辐射安全许可证

受理编号： 辐射安稳许可证申 请 表

申请文号：

申请单位 （盖印）

申请日期

福建省情形爱护局制

填 表 说 明

一、申请表封面右上角框内内容由情形爱护主管部分填写。 二、申请单位应如实填写，内容精确完全，涂改无效。所附材料均应用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范畴

（一）申请活动种类分为临盆、发卖、应用。

（二）申请活动范畴分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装配、Ⅲ类射线装配。

（三）申请活动种类和范畴填写申请许可种类和申请许可范畴的组合，如临盆Ⅱ类射线装配和应用Ⅱ类放射源，应用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。

（四）特其余，临盆、发卖、应用非密封放射性物质的，申请活动种类和范畴填写甲级非密封放射性物质工作场合、乙级非密封放射性物质工作场合或丙级非密封放射性物质工作场合。

四、“日等效最大年夜操作量”、“最大年夜等效年用量”、“工作场合等级”按照《电离辐射防护与辐射源安稳全然标准》（GB18871-2002）确信。

五、辐射安稳许可内容申请应按情形阻碍评判文件中的放射

性同位素与射线装配临盆、发卖、应用设计范畴和内容进行填写。

辐射工作单位全然情形

申请单位名称 申请单位地址 名称 工作场合 名称 名称 法定代表人 地址 地址 地址 身份证号码 负责人 接洽德律风 邮 编 负责人 负责人 负责人 辐射安稳与情形 爱护治理机构 联 系 人 申请活动的种类 和范畴 所附材料：（请在所供给材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □2.经审批的情形阻碍评判文件； □3.已有或拟有放射源和射线装配明细表； □4.知足《放射性同位素与射线装配安稳许可治理方法》第十三条至第十六条响应规定的证实材料； □5.情形爱护主管部分要求供给的其他材料： 。 所附申报材料应按以上次序分列，应用明显的标记区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所供给的全部材料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装配安稳和防护条例》（令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安稳和防护工作负责，并依法对其造成的放射性损害承担义务。 法定代表人签字： 日期：

辐射安稳许可内容申请

（一）放射源

（本表按筹划设计范畴量填写）

筹划发卖、 筹划装配 应用的放射性 名 称 核素名称 筹划发卖、 应用的放射性 核素类别 筹划设计的 放射性总活度 （贝可） 活动种类 工作场合 名 称 辐射安稳许可内容申请 （二）非密封放射性物质 （本表按筹划设计范畴量填写）

筹划设计的 工作场工作场合 筹划设计的 日等效最大年夜操合名称 等 级 放射性核素名称 作量 （贝可） 筹划设计的 最大年夜等效年用量 （贝可） 活动种类

辐射安稳许可内容申请

（三）射线装配

（本表按筹划设计范畴量填写）

筹划装配 名 称 筹划临盆、发卖、 应用的射线装配类别 筹划临盆、发卖、 应用的射线装配数量 活动种类 工作场合 名 称 辐射安稳与情形爱护治理机构

及专/兼职治理人员表

机构名称 治理人员 负责人 负责人 负责人 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 姓 名 性别 职务或职称 电 话 工作部分 专/兼职 成 员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品挂号表

仪器名称 型 号 购买日期 仪 器 状 态 备 注 辐射防护用品（含小我剂量监测） 辐射工作人员挂号表

姓 名 性年工作岗别 纪 亭 毕 业 学 校 学历及专业 辐射安稳与 防护培训时刻 备 注

附件2：

放 射 源 分 类 表

I类源 核素名称 （贝可） Am-241 Am-241/Be Au-198 Ba-133 C-14 Cd-109 Ce-141 Ce-144 Cf-252 Cl-36 Cm-242 Cm-244 Co-57 Co-60 Cr-51 Cs-134 Cs-137 Eu-152 Eu-1 ≥6×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥5×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥6×10 ≥6×10 13131413151314131316131415161614141313II类源 （贝可） ≥6×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥5×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥6×10 ≥6×10 11111211131112111114111213141412121111III类源 （贝可） ≥6×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥5×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥6×10 ≥6×10 10101110121011101013101112131311111010IV类源 （贝可） ≥6×10 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥5×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥6×10 ≥6×10 881088111011119988V类源 （贝可） ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 7555767Fe-55 Gd-153 Ge-68 H-3 Hg-203 I-125 I-131 Ir-192 Kr-85 Mo-99 Nb-95 Ni-63 Np-237 (Pa-233) P-32 Pd-103 Pm-147 Po-210 Pu-238 Pu-239/Be Pu-239 Pu-240 Pu-242 Ra-226 Re-188 Ru-103 ≥8×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥3×10 ≥9×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 14151313131313131316161613161314161314141418141517≥8×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥3×10 ≥9×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 12131111111111111114141411141112141112121216121315≥8×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥3×10 ≥9×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 11121010101010101013131310131011131011111115111214≥8×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥3×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥3×10 ≥9×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥1×10 ≥9×10 ≥4×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥6×10 ≥7×10 ≥4×10 ≥1×10 ≥1×10 910888888811111181111991391012≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 34444785386659576(Rh-103m) Ru-106 ≥3×10 (Rh-106) 14≥3×10 12≥3×10 11≥3×10 9≥1×10 5S-35 Se-75 Sr- Sr-90 ≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 15161416≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 1112121313141411111213141214≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 1011111212131310101112131113≥6×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥1×10 ≥7×10 ≥3×10 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 91010111181011911≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 ≥1×10 6676774668(Y-90) Tc-99 Te-132 (I-132) Th-230 Tl-204 Tm-170 Y-90 Y-91 Yb-169 Zn-65 Zr-95 ≥7×10 ≥2×10 ≥2×10 ≥5×10 ≥8×10 ≥3×10 ≥1×10 ≥4×10 1314141515161613m≥7×10 ≥3×10 1314 注：1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的宽贷豁免值为1×105贝可；2．核素份额不明的混淆源，按其危险度最大年夜的核素分类，其总活度视为该核素的活度；3.上述放射源分类原则对非密封源有用。 非密封源工作场合按放射性核素日等效最大年夜操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见《电离辐射防护与辐射源安稳标准》（GB 18871-2002）。甲级非密封源工作场合的安稳治理参照Ⅰ类放射源。乙级和丙级非密封源工作场合的安稳治理参照Ⅱ、Ⅲ类放射源。

非密封放射性物质工作场合分级表 级别 甲 乙 丙 日等效最大年夜操作量/贝克 大年夜于4×109 2×107－-4×109 宽贷豁免活度值以上－－2×107

附件3：

射线装配分类表

装配类医用射线装配 别 100兆电子伏以上的射线装配 I类射线装配 非医用射线装配 II类射线 装配 Ⅲ类射线 装配 临盆放射性同位素的加快器（不含 制备PET用放射性药物的加快器） 能量大年夜于100兆电子伏的加快器 工业探伤加快器 放射医疗用加快器 制备正电子发射运算机断层安稳检查用加快器 显像装配（PET）用放射性药物的加快器 辐照装配用加快器 质子治疗装配 其他非医用加快器 重离子治疗加快器 中子产生器 其他医用加快器 工业用X射线CT机 X射线深部治疗机 X射线探伤机 数字减影血管造影装配 医用X射线CT机 行李包裹X射线安检装配 放射诊断用通俗X射线机 X射线衍射仪 运算机X射线摄影装配 兽医用X射线机 数字化X射线摄影装配 其他非医用X射线机 牙科X射线机 乳腺X射线机 放射治疗仿照定位机 其他医用X射线机

附件4：

环评分类表

环评 类型 报 告 书 单 位 1.临盆放射性同位素（制备PET用放射性药物的除外） 2.应用Ⅰ类放射源（医疗应用的除外） 3.发卖（含建筑）、应用Ⅰ类射线装配 4.甲级实验室 1. 制备PET用放射性药物的 报 告 表 2.发卖Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的 3. 医疗应用Ⅰ类放射源的 4. 应用Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源的 5.临盆、发卖、应用Ⅱ类射线装配 6. 乙级、丙级实验室 登 记 表 1.发卖和应用Ⅴ类放射源 2.临盆、发卖、应用Ⅲ类射线装配 注：依照《放射性同位素与射线装配安稳许可治理方法》归纳

附表5：

要求配备的防护用品和监测仪器

环评类型 临盆放射性同位素 发卖、应用Ⅰ类放射源 发卖（含建筑）发卖应用Ⅰ类射线装配 甲级非密封放射性物质工作场合 发卖Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类放射源 应用Ⅱ、Ⅲ类、Ⅳ类放射源 报 告 表 临盆、发卖Ⅱ类射线装配 应用Ⅱ类射线装配 乙、丙级非密封放射性物质工作场合 发卖和应用Ⅴ类放射源 临盆、发卖Ⅲ类射线装配 应用Ⅲ类射线装配 总局要求 总局要求 总局要求 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 监测仪器 防护用品 手套、多层口罩、铅樊篱废料桶、专用去污用品、小我剂量片 别处沾污测量仪、γ剂量率仪 铅容器、小我剂量片 γ剂量率仪 小我剂量片 γ剂量率仪、小我剂量报警器 防护服、铅手套、铅眼镜 γ－X剂量率仪、小我剂量报警器/每人 铅围裙、铅眼镜、小我剂量片 γ－X剂量率仪、小我剂量报警器 手套、多层口罩、铅樊篱废料桶、专用去污用品、小我剂量片 别处沾污测量仪、γ剂量率仪 小我剂量片 小我剂量报警器（袖珍型辐射仪） 铅围裙、小我剂量片 袖珍型γ－X剂量率仪/每单位 铅围裙、小我剂量片 要 求 报 告 书 登 记 表 监测仪器

附件5：

放射性同位素让渡审批表

申请文号： 受理编号： 赞成文号： 环辐审〔 〕 号 转入单位填写 许可证编号： 单位名称(盖印)： 通信地址： 经办人： 德律风/ ： 放射性同位素用处： 转出单位填写 许可证编号： 单位名称(盖印)： 通信地址： 经办人： 德律风/ ： 转入来由：□ 应用 □ 发卖 □ 收受接收 □ 加工组装 □ 其他 附件： □ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.让渡协定 □ 4.废旧放射源处理筹划 □ 5.其他 放射性同位素清单 序号 核素 出厂日期 出厂活度（贝可） 标号/频次 编码 转入单位地点地省级环保部分审批看法: □ 赞成转入 □ 不合意转入（另附来由） (盖印) 经办人 日期 填表说明：

1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自地点地的省级人平易近当局情形爱护主管部分各1份，有效期为6个月。

2．本表格局与内容不得擅自更换。放射性同位素清单容量不敷的，可另附放射性同位

素清单，并加盖转入单位公章。

3． 让渡放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；让渡非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“让渡次数/6个月”。让渡放射源时在编码栏填写对应编码。

4．让渡活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自地点地省级人平易近当局情形爱护主管部分1份。

附件7：

编号：

福 建 省

伴有辐射项目情形阻碍挂号表

项目名称 扶植单位（盖印） 项目地点 法人代表 联 系 人 接洽德律风 邮政编码 报送日期

福 建 省 环 境 保 护 局 制

填 表 说 明

1．本表有用于经情形爱护主管部分承认的对情形阻碍较小的伴有辐射项目。

2．本表由应用单位填报，一式六份。

3．填表时，要求用钢笔填写，笔迹工整，材料齐备。

表1

单位名称 地 址 法人姓名 德律风 项目名称 扶植地点 同 位 素 辐 射 源 射 线 装 置 名称及 型 用处或设备名称 开放或密封 核 素 年用量或密封源出厂活度（Bq） 用 途 号 管电压（KV） 输出电流（mA） 表2

工艺流程或应用方法说明： 重要污染源及污染门路：

表3 情形近况： 防护方法、治理轨制及舍弃物（废水、废气、废料）的处理情形： 填表单位（盖印） 年 月 日 表4

项目主管部分预审看法： 县（区）环保部分看法： 盖 章 年 月 日 设区市环保部分审批看法： 经办人签字： 盖 章 年 月 日 年 月 日