询问时间：2021年 3 月 23 日 时 分至 时 分
询问地点： 一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 证件类型及号码：
住址： 邮编： 联系电话：
工作单位： 与当事人关系：
□当事人 □法定代表人 □现场负责人 □受委托人 □监护人 □其他 二、见证人基本情况（可选）
被询问人姓名： 证件类型及号码：
住址： 邮编： 联系电话：
工作单位： 三、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展调查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们
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回避，你是否申请回避？ 答：□不申请回避。
□申请 回避。理由： 。 三、询问内容
问：
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答： 被询问人：
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问： 四、送达地址确认（可选）
被询问人： 见证人（可选）：
询问人： 记录人：
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