见证取样委托单编号
委托单位工程名称监理单位生产厂家样品名称使用部位及厚度编号取样地点及桩号5%水泥稳定砂砾 人行道 15cm水稳型号报告编号标准密度(g/cm3)山东通达路桥工程有限公司陕西分公司兰州新区经十路（新城大道）道路工程甘肃铁科工程建设咨询有限公司铺筑日期取样日期取样人及证书号取样见证人及证书号要求试验项目送样人及联系电话设计总厚度(cm)设计要求压实度(%)样品数量抽取方式［］压实度［］厚度年 月 日年 月 日王瑞峰10208551234567891011说明 请在要求试验项目［］中打√,特殊性试验项目请备注栏中添写. 备注委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
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