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医院感染预防与控制标准操作规程(参考版)

来源：爱go旅游网

医院感染操作流程

第一篇重点部位医院感染预防与控制

1. 手术部位感染预防与控制标准操作规程 2. 医院内肺炎预防与控制标准操作规程 3. 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程 4. 导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

第二篇重点部门医院感染预防与控制

5. ICU建筑布局和设施管理 6. ICU的环境管理 7. ICU的人员管理

8. ICU物品清洁消毒标准操作规程

9. 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程 10. 接台手术医院感染预防与控制标准操作规程 11. 洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程 12. 无陪护新生儿病房医院感染管理 13. 产房医院感染管理

14. 婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程 15. 新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程 16. 新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程 17. 导管室医院感染管理

18. 血液透析室（中心）建筑布局与设备设施管理 19. 血液透析室（中心）人员管理 20. 血液透析机维护与消毒标准操作规程

21. 血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程 22. 血液透析室（中心）水处理系统质量控制标准操作规程 23. 血液透析器和滤器复用管理 24. 血液透析浓缩液配制管理 25. 内镜室医院感染管理

26. 软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程 27. 硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程 28. 内镜清洗剂选择标准操作规程 29. 口腔科清洗消毒间管理 30. 牙科综合治疗椅医院感染管理 31. 口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程 32. 消毒供应中心(CSSD)管理 33. 消毒供应中心(CSSD)建筑管理 34. 消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理

35. 消毒供应中心(CSSD) 不同区域人员防护着装标准操作规程 36. 消毒供应中心(CSSD) 耗材管理

37. 复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程 38. 复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程 39. 复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程 40. 新启用器械清洗标准操作规程 41. 生锈器械清洗标准操作规程

42. 朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程 43. 超声波清洗机使用标准操作规程

44. 消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准操作规程

45. 清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程 46. 复用手术器械包装标准操作规程 47. 压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程 48. 无菌物品储存与发放管理 49. 无菌物品下送标准操作规程 50. 物品灭菌失败召回标准操作规程

51. 外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程 52. 感染性疾病科医院感染管理 53. 隔离病房设计及管理 54. 急诊科医院感染管理 55. 织物清洗与消毒管理

第三篇医院感染预防与控制基本方法

56. 标准预防

57. 呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略

58. 感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则 59. 安全注射

60. 接触隔离标准操作规程 61. 飞沫隔离标准操作规程 62. 空气隔离标准操作规程 63. 保护性隔离标准操作规程 64. 医务人员手卫生基本原则 65. 医务人员洗手标准操作规程 66. 医务人员卫生手消毒标准操作规程 67. 医务人员外科手消毒标准操作规程

68. 手套使用标准操作规程

69. 面部防护用品使用标准操作规程 70. 隔离衣、防护服使用标准操作规程

第四篇职业防护与生物安全

71. 医务人员锐器伤防护标准操作规程 72. 术中锐器伤防护标准操作规程

73. 血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程 74. 个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程 75. 锐器伤防护安全器械选用标准操作规程 76. 医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 77. 实验室生物安全实施标准操作规程 78. 实验室操作生物危害防护标准操作规程 79. 实验室意外事件或事故处理标准操作规程 80. 微生物实验室菌（毒）种生物安全管理 81. 微生物标本运送标准操作规程 82. 生物安全柜标准操作规程

第五篇临床微生物标本采集与运送

83. 血培养标本采集、运送与报告标准操作规程 84. 痰标本采集与运送标准操作规程

85. 手术部位感染标本采集及运送标准操作规程 86. 尿液标本采集和运送标准操作规程

第六篇抗菌药物临床应用管理

87. 围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程 88. 内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程

89. 抗菌药物临床应用分级管理 90. 抗菌药物临床应用监测标准操作规程

第七篇耐药菌监测、预防与控制

91. 细菌耐药监测标准操作规程

92. 多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程 93. 艰难梭菌预防与控制标准操作规程

第八篇消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理

94. 消毒药械管理

95. 一次性使用医疗器械、器具管理

96. 医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

第九篇医院环境清洁、消毒与监测

97. 环境微生物监测标准操作规程 98. 手部微生物学监测标准操作规程

99. 自制医疗用水微生物学监测标准操作规程 100. 消毒液质量监测标准操作规程 101. 环境清洁效果监测标准操作规程 102. 医院空调系统管理与维护

103. 医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程 104. 医院洁净系统医院感染管理 105. 医院建筑修缮感染管理 106. 环境清洁标准操作规程 107. 环境消毒标准操作规程 108. 无菌检验标准操作规程

第十篇医疗废物与污水管理

109. 污水处理标准操作规程 110. 医疗固体废物处理标准操作规程

第十一篇医院感染病例监测

111. 全院综合性监测标准操作规程 112. 医院感染横断面监测标准操作规程。 113. ICU医院感染监测标准操作规 114. 手术部位感染监测标准操作规程

第十二篇医院感染暴发与处置

115. 医院感染暴发报告标准操作规程 116. 医院感染暴发确认标准操作规程 117. 医院感染暴发处置标准操作规程 118. 同源性分析标准操作规程

第十三篇医院感染知识培训与管理

119. 医院感染专职人员知识培训制度 120. 全院工作人员医院感染知识培训制度 121. 工勤人员医院感染知识培训制度 122. 新职工医院感染知识培训制度 123. 医院感染管理委员会会议标准操作规程 124. 输液反应处置预案

1.手术部位感染预防与控制标准操作规程持有部门：外科手术科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日

一、手术前

1．择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2．充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。 3．尽可能缩短术前住院时间。

4．若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

5．避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。

6．需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。 7．有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中

1．有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1 500 m1)，术中应追加一剂。

2．严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

3．手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。 4．术前皮肤消毒，2％氯己定乙醇优于聚维酮碘。 5．术中应主动加温，保持患者正常体温。 6．手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。

7．需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后

1．接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。 2．换药操作应严格遵守无菌操作原则。

3．除非必要，尽早拔除引流管。

2.医院内肺炎预防与控制标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。

1．对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0．2％的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每2～6 h一次。

2．如无禁忌证，应将床头抬高约30°。

3．鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。 4．指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 5．提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110 mg／d1。 6．不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)。 7．对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； (2)如要插管，尽量使用经口的气管插管； (3)有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH2O上；

(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；

(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换； (6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

8．应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

3.导管相关血流感染预防与控制标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、置管时

1．深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2．权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3．宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 4．宜选用内层含有抗菌成分的导管。

5．患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二.插管后

1．应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。 2．应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3．接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

4．保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6．输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 7．对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺点。 8．怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9．应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三.培训与管理

1．置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

2．定期公布导管相关血流感染(CR-一BSI)的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施

1．常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2．在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3．常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。 4．全身用抗菌药物预防CR-BSI。

5．为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 6．为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。

7．常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

4.导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、插管前

1．严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 2．仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

3．根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。

4．对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时

1．使用0．05％～0．1 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。

(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

2．插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后

1．悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

2．保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。 3．如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。 4．不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 5．疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

6．保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。 7．患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 8．导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。 9．疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

10．长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次／周，精密集尿袋1次／周。

11．应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施

1．定期对医务人员进行宣教。

2．定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率

5.ICU建筑布局和设施管理持有部门：ICU 制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。

2．放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

3．气流组织：

(1)普通ICU：应具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施。 (2)洁净ICU：

1)气流组织应为上送风下回风。

2)当洁净ICU为正压时，压差梯度设计成病房>洁净走廊(缓冲间)>外界，病房大于走廊0．1 Pa以上，走廊大于外界10 Pa以上。

3)当洁净ICU为负压时，有两种气压设计：①洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0．1 Pa以上，走廊小于外界8 Pa以上；②洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8 Pa以上，走廊大于外界10 Pa以上。

4．装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。 5．有合理的人员和物品流程。 6．医疗区域：

(1)设置病床数量不宜过多，以8～12张为宜。

(2)应设置为单间或分隔式病房，设置正压和负压单间病房各1个。

(3)每张病床使用面积≥15 m2，床间距≥1 m；单间病房使用面积≥18 rn2。 (4)温度应维持在22～25℃，湿度应维持在50％～60％。 7．手卫生设施：

(1)洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头开关、洗手液、干手纸，尽量使用抗菌皂液。

(2)洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 (3)每张病床均应配备卫生手消毒剂。

8．在人员流动通道上不应设空气吹淋室。

6.ICU的环境管理持有部门：ICU 制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一.基本要求

1．污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒。

2．清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。 3．清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。 4．清洗消毒人员工作时应做好个人防护。二.空气 (一)普通ICU

1．保持空气清新，每天应开窗换气2～3次，每次不少于30 min。

2．不建议对空气进行常规消毒。自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。

(二)洁净ICU

1．使用中应每日自检正负压1～2次，方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸人烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。

2．使用中应每日监测温度、湿度1～2次。

3．定期对空气细菌菌落总数进行监测，每月不少于1次。三.地面和门窗

定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

四.物体表面

应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少1次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。

五.地面

所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于1次。

六.不适宜的做法

1．在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物。 2．在室内及走廊铺设地毯。

3．在人口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。 4．在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。

7.ICU的人员管理持有部门：ICU 制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、医务人员

1．应根据床位设置配备足够数量的医生和护士，医生人数和护士人数与床位数之比应达到0．8：1和3：1以上。

2．医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。

3．疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。 4．上岗前应接种乙肝疫苗(HBV易感者)，每年宜注射流感疫苗。 5．进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。二、患者

1．经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。 2．经空气传播的感染患者应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。

3．经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。

4．经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距≥1．1 m，并拉上病床边的围帘。

三、探视人员

1．应以宣传栏、小册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知识，如手卫生、呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

2．应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。

3．应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施。

8.ICU物品清洁消毒标准操作规程持有部门：ICU 制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．基本原则：

(1)必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

(2)用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。

(3)各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。

(4)所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。

(5)应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。 2．呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。

3．呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心(CSSD)集中回收处理。若被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。

4．听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。

5．经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。

6．床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。

9.感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、填写通知单

已知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、手术安排

1.感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。 2．有条件的医院，患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。三、患者转送

1．患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。

2．患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。

四.隔离措施

医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。 (一)术前

1．普通手术间应开启动态空气净化器；负压手术间应查看负压表负压值并记录，一般不得低于一5～一10 Pa。

2．将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。

3．若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。

4．患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传播途径悬挂相应的隔离牌，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

5．若为甲类传染病患者，手术人员在日常手术着装外应加穿抗湿的防护服；若为空气传播疾病的患者，手术人员应戴呼吸防护器(如N95口罩)；若可能发生体液暴露，应穿抗湿防护服和鞋套，戴防护面罩。

6．手术间外应配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。 (二)术中

应始终保持手术间房门关闭，负压手术间应经常观察其负压维持情况，必要时联系工程人员协助处理。 (三)术后．

1．手术中未使用的物品使用清洁包布集中打包，由手术间外护士使用清洁污衣袋收纳，注明感染性标识后，由相关部门按照相应标准操作规程处理。

2．可重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理操作流程应遵循卫生部CSSD相关规范要求。

3．普通手术间，医务人员在手术间按照规定脱卸防护用品，负压手术间，医务人员在缓冲间脱卸防护用品。脱卸防护用品时应严格遵循《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。 (四)环境清洁

1．空气：普通手术间动态空气净化器应继续开启至少30 min；负压手术间负压循环应继续开启至少30 min，并使用相应有效浓度的消毒剂喷洒消毒回风口过滤网，消毒时间达到30 min以后再拆卸清洗。 2．物体表面：清洁消毒人员应按照相应隔离标准操作规程的相关要求做好个人防护。先使用清水擦抹各种物体表面，注意擦拭顺序应从污染较轻的表面到污染较重的表面；再使用相应浓度的消毒剂擦拭消毒，保留30 min以后再使用清洁抹布清除残留消毒剂。

3．地面：地面有明显污染时，应先使用消毒剂覆盖消毒，再按照常规清洁消毒程序处理。

执行时间： 2012年10月1日 10.接台手术医院感染预防与控制标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、物品

1．标本：由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。

2．废弃物：将分类收集的固体废弃物，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运送到污物间；将液体废弃物通过专用池直接倒入下水道(有完善污水处理系统的医院)，或者消毒后倒人下水道。每日清洁消毒容器。

3．医疗器械：重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过污染走廊和通道或采取“隔离转移”措施运送至CSSD进行集中处理。

4．手术床单位：立即拆除床单、被套等织物，置于抗湿污物袋内，通过污染走廊或采取隔离转移措施，运出手术间。手术床、床栏等没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。

5．仪器表面：如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵等，尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等，应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。

6．常用诊疗用品：如听诊器、血压计等，没有明确污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，必须消毒。

二、地面

当无明显污染时，清水擦拭即可；被血液体液污染时，还应消毒。三、人员

1．手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，非接台手术人员洗手后方可离开手术室；接台手术人员应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。

2．接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。

3．口罩：手术人员应戴一次性使用外科口罩，必要时戴一次性使用防护口罩、防护面罩，口罩潮湿或被血液、体液污染时应及时更换。

四、空气

1．普通手术室：有人情况下应使用对人体无毒无害且可连续消毒的方法，无人情况下可使用紫外线灯照射消毒。

2．洁净手术室：清洁工作应在净化系统运行下进行。负压手术间应在负压下持续运转15 min后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。

五、清洁用具

1．不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池或专室清洗、消毒、晾干。

2．抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同医疗表面。 3．每个拖布清洁面积不宜超过20 m，清洁过程中应随时清洗拖布或更换清洁的拖布，不得一把拖布连续擦拭两个不同的手术间。

4．洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的织物材料制作。

5．清洁与感染手术室用洁具应分室(卫生处置室)分池(抹布与拖布分高低水池)清洗。

执行时间： 2012年10月1日 2

11.洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科各项监测资料应保存完好，记录存档。一、工程验收检测

1．竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量的检查认可。 (1)由施工方负责完成。 (2)检测项目：

1)通风机的风量及转数； 2)系统和房间风量及其平衡； 3)系统和房间静压及其调整； 4)自动调节系统联合运行； 5)高效过滤器检漏； 6)洁净度级别。

2．综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进行全面检测和评定。

(1)必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。 (2)检测项目：

4)洁净度级别； 5)温湿度；

6)高效过滤器抽查检漏(1级洁净用房抽查比例应大于50％，其他洁净用房应大于20％)； 7)噪声； 8)照度； 9)新风量； 10)细菌浓度。

3．注意事项：

(1)工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度。 (2)不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定。 (3)不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测。 (4)竣工验收和综合性能全面评Ⅰ定的检测以空态或静态为准。二、日常监测

1．每天通过净化自控系统进行机组监控。 2．空气细菌浓度监测：

(1)静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。 (2)动态监测：每月对各级别洁净手术室监测1次，

3．静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。

4．相对湿度：Ⅰ级每2日监测1次，Ⅱ～Ⅳ级每周监测1次；在手术缝合时由室内仪表直接读取。三、年检

实行静态检测，每1～2年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数(Ⅱ～Ⅳ级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB 50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进检测。

执行时间： 2012年10月1日洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。

1)截面风速； 2)换气次数； 3)静压差；

12.无陪护新生儿病房医院感染管理持有部门：新生儿病房制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、建筑布局

1．设置在相对独立的区域，与新生儿重症监护病房临近，周围环境安静、清洁。 2．应当做到洁污区域分开，功能流程合理

3．分设医疗区和辅助区，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等；有条件可设置早产儿病室。辅助区包括接待室、清洗消毒间、配奶问、新生儿洗澡间(区)等。有条件的可以设置哺乳室。

4．床位数应当满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积≥3 m2，床间距≥1 m。 5．每个房间内应至少配备1套有效、便捷的洗手设施。二、人员管理

1．应当根据床位设置配备足够数量的医生和护士，其中医生人数与床位数之比应当为0．3：1以上，护士人数与床位数之比应当为0．6：1以上。

2．医务人员，包括辅助人员上岗前应接受医院感染相关预防与控制基本知识培训。

3．医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

4．非本室人员未经许可不得人室，所有人员入室前应做手卫生。三、环境管理

1．保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30 min，必要时要开启空气净化消毒器。 2．手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床头桌等，每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3．地面每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 4．窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 5．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。四、物品管理

1．湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路由(CSSD)集中回收处理。

2．婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温内外表面，特殊感染患儿(包括多重耐药菌)还应消毒。每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。

3．雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等，应当一人一用一消毒。

4．患儿使用后的奶嘴、奶瓶清洗干净后，首选热力消毒，必要时选用压力蒸汽灭菌。盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱应定期清洁与消毒。

5．被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位应进行终末消毒。

五、隔离措施

1．在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则，并严格执行《医务人员手卫生标准操作规程》、《隔离技术标准操作规程》以及《无菌操作技术标准操作规程》。

2．诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。 3．对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应采取相应隔离措施并作标识。 4．发现特殊或不明原因感染患儿，应单间隔离、专人护理，并采取相应消毒隔离措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。六、监测

开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测，发现医院感染病例应及时向医院感染管理门报告，并积极配合相关调查与控制。

执行时间： 2012年10月1日 13.产房医院感染管理持有部门：产房制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一.建筑布局

1．应当设置在相对独立的区域，与母婴室和新生儿室邻近，周围环境安静、清洁。 2．分设医疗区和辅助区，医疗区包括分娩室、待产室、治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、卫生间。

3．墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。二.人员管理

1．医务人员，包括辅助人员上岗前应接受相关医院感染预防与控制基本知识培训。 2．医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。有条件的医院应接种流感、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘等疫苗。

3．诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

4．接生或助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

5．非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。

三.环境管理

1．保持空气清新，每日通风≥2次，每次≥30 min，通风不良时可安装空气净化消毒器。 2．每台分娩后应湿式擦拭地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

3．窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 4．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。四.物品管理

1．产床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质污染的织物应分开收集、标识明确。不应在产房内和走廊上清点脏污织物。 2．接触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。 3．脐部护理使用的敷料及脐包应无菌，并在有效期内使用。 4．备皮用具首选一次性物品，否则应采取有效的消毒处理方法。 5．接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。五.隔离管理

对有潜在传染性疾病的产妇，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行末消毒处理。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

14.婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程持有部门：新生儿病房制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、基本要求

1．应有1～2个备用婴儿保温箱用以周转清洁消毒。

2．婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿(包括多重耐药菌)还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。 3．报废婴儿保温箱应进行终末清洁消毒后再进行处理。

4．婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洁消毒。

5．消毒剂浓度及使用时间，应根据污染程度和产品使用说明决定。

6．婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换。潮湿地区或季节(相对湿度55%-65%,早产儿婴儿保温箱湿度60%-70%)时，湿化槽内可不加水

7.婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录。

8.清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洁消毒人员姓名及检查人员姓名。推荐有效期为2周，可仅擦拭恒温罩内外表明。

9.使用中的婴儿保温箱应注明开启日期。二、终末或彻底清洁消毒流程

1.先拔掉婴儿保温箱电源，推至清洁消毒间，湿式擦拭电线后将电线盘起挂好。 2.抽屉式水箱与固定水箱，均应先放掉箱内残水后在清洗、浸泡消毒。

3.取下恒温罩上输氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、输液软垫，清洗、浸泡消毒。 4.取出婴儿床，清洗、消毒。

5.取出床搁板上密封条，清洗、浸泡消毒。 6.取出床搁板，清洗、消毒。

7.婴儿保温箱若为箱外加水式，则逆时针拧下箱体外面的加水杯或用螺丝刀卸掉，用小刷或棉签刷洗加水杯内壁，然后将加水杯放入水箱内和水箱一齐清洗、消毒后冲进，晾干备用。

8.拔掉温度控制仪插头，拧开温度控制仪面板上旋钮，取出温度控制仪、栅栏插拭。 9.用毛刷或湿棉签逐个插拭风轮叶片，再按顺序安装风机。

10.取下空气过滤器盖板，取出空气过滤网，用清洁剂漂洗、冲洗，晾干；注意不能揉搓滤网。 11．擦拭空气过滤器盖板里面表面及空气输入管内外部。 12．擦拭恒温罩内、外表面，机身内、外表面和机架。 13．更换手套，将所有浸泡消毒的物品取出、冲洗、擦干。

14．按拆卸的反顺序逐个装回。安装时注意部件放置的位置、方向，旋钮应锁紧，密封条四周应确保密封。

15．安装完毕，插上电源，测试性能是否良好。

执行时间： 2012年10月1日 15.新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程持有部门：新生儿病房制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、沐浴间(区)基本设施要求

1．墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。

2．沐浴区与储存区应分区明确；应设流动水沐浴池。储存柜保持清洁干燥，柜门有良好的密封性。 3．应有空调等保温设施。

4．具备必要的沐浴用品，如毛巾、无刺激性婴儿浴液、护臀霜、沐浴垫或盆、一次性防水垫巾、抗湿罩袍或围裙等。

二、沐浴基本管理要求

1．患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿。

2．工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品。 3．每日沐浴前、沐浴后沐浴间(区)应开窗通风．，保持室内空气清新、干燥。

4．病情允许时宜选择淋浴。淋浴应一人二巾(洗澡毛巾和擦干毛巾)一垫(用于衬垫体重秤和沐浴垫)；盆浴应一人二巾一盆(或套一次性塑料套)。

5．感染性疾病与非感染性疾病患儿应分区沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。

6．每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、沐浴垫、防水罩袍等；更换拆褓台与打褓台上的各种物品，并清洁擦拭台面、体重秤等。

7．新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，首选热力消毒，必要时选择压力蒸汽灭菌；新生儿衣被按照《织物清洗消毒标准操作规程》处理，早产儿和皮肤有破损的新生儿使用的衣物应压力蒸汽灭菌。 8．沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污染。 9．治疗、护理用品如眼药水、油膏等应一人一用，有效期内使用。三、沐浴流程

1．关闭门窗，调节室内温度在26～28℃。 2．做手卫生，穿抗湿罩袍或围裙。

3．调节水温，以手背或手腕部皮肤感觉不烫为度。

4．在拆褓台拆褓，查看新生儿皮肤及脐带情况，体重秤上铺放一次性防水垫巾，新生儿称重后，连同一次性防水垫巾置放于沐浴垫上。

（1）头部沐浴顺序：用拇指和中指捏住新生儿双耳，按眼睛(由内眦洗向外眦)一脸部一头发一擦干顺序。亦可沐浴结束后使用消毒棉签蘸0．9％生理盐水洗眼。

(2)身体沐浴顺序：颈部一胸部一腹部一腋窝一上肢一腹股沟及外生殖器(女婴应从前向后洗)一翻身一下肢一后颈一背部一臀部。

(3)将洗完的新生儿抱至包褓台，用擦干毛巾轻轻沾干全身。 (4)按相应操作规程护理脐带。

5．将婴儿衣被、毛巾、一次性防水垫巾等丢入指定容器，清洁双手后继续为下一个新生儿淋浴。

执行时间： 2012年10月1日 16.新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程持有部门：新生儿病房制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、工作人员管理

1．配奶间工作人员应当经过消毒技术培训，患有感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

2．配奶间工作人员应有良好的卫生习惯，配奶操作前应洗手。二、配奶用品管理

1．奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书要求。

2．取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。 3．配奶必须使用温开水进行配制。

4．配制后的奶保存条件及保存时间，应参照不同奶粉使用说明。

5．奶具使用后，统一回收清洗、消毒。特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。 6．奶具及配奶容器的清洗消毒流程。

(1)工作人员洗手后，取下奶嘴，倒净剩余奶。

(2)在流动水下搓洗奶嘴、奶瓶及配奶容器，必要时使用专用洗涤剂清洗。

(3)将清洗干净的奶嘴、奶瓶及配奶容器进行物理方法消毒，如煮沸消毒15 min、流通蒸汽消毒(1()()℃，20 min)，必要时选择压力蒸汽灭菌。煮沸消毒时物品应完全浸入水中，消毒时间应从水开始沸腾时计算。。

(4)将消毒后的奶具及配奶容器取出晾干后存放于清洁干燥的容器内，存放时应注意清洁操作。

(5)消毒后奶具及配奶容器的保存时间不应超过24 h，未使用的剩余奶具应重新清洗消毒。盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。三、配奶间环境管理

1．应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

2．应设置足够的清洗水槽及专用清洗用具，保持清洁，每日清洗消毒。 3．每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

4．保存奶制品的冰箱、奶具存放柜应保持清洁干燥，定期及有污染随时清洁消毒。

17.导管室医院感染管理 22 持有部门：导管室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、建筑布局

1．应设置在相对独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明确、标识清楚，分医疗区和辅助区，医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区、污物间。

2．手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 3．地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。二、人员管理

1．科室应建立医院感染管理监控小组，由科室负责人、手术医师、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。

2．非本室人员未经许可不得人内，所有人员入室前应做手卫生。三、手术管理

1．患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。

2．手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。

3．手术过程中应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒时应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥以后，再铺设从头到脚的大无菌巾。

4．应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 5．进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力蒸汽灭菌；不耐热耐湿的物品灭菌，首选环氧乙烷等低温灭菌技术。

6．一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械、可重复使用的导管应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌，可重复使用的导管应编号，记录使用情况，传染病患者使用后的不得重复使用。

7．医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。 8．手术床上用品一人一用一更换。四、消毒隔离

1．保持手术间空气清洁，按照要求开启空气净化消毒器。

2．窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 3．手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。

4．清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。

5．医疗废物应当按照《医疗废物管理标准操作规程》及有关规定进行分类、处理.

18.血液透析室(中心)建筑布局与设备设施管理 23

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。功能区域包括如下。

清洁区：医护人员办公室、更衣室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房(干湿物品应分开)。

半清洁区：治疗室。

污染区：普通透析治疗室、隔离透析治疗室、候诊室、污物处理室等。开展透析器复用的，应当设置复用间。

有条件应设置专用手术用房、更衣室、接诊室、独立卫生间等

2．治疗室和透析治疗区应通风良好，保持空气清新干燥；通风不良时应安装辅助通风设备，必要时配备空气净化消毒设备。透析治疗区地面应使用防酸材料并设置地漏。 3．应配备便捷、有效的手卫生设施。

(1) 透析治疗区配备洗手设施：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手物品或设施。 (2)每个透析单元应配备方便取用的速干手消毒剂。 4．至少配备10台血液透析机，满足工作需要。

5．每个透析单元使用面积≥3．2 m2，单元间距≥0．8 m。

6．隔离患者使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通透析患者混用。

7．水处理间面积应为水处理设备占地面积的1．5倍以上。水处理间应水、电分开，保持干燥和合适的室温，有良好的隔音和通风条件；水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。 8．污物处理区应有良好的上下水设施，清洗消毒拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分，不同区域的拖布和抹布应分池清洗消毒。医疗废物与普通废物应分开存放，标识清楚。 9．复用间应达到如下要求。

(1)通风良好，并具备排气、排水设施。 (2)地面使用防酸材料并设置地漏。

(3)复用区与贮存区应分开。复用区应设反渗水接口、全自动或半自动复用机；贮存区应设复用透析器及滤器贮存柜。

(4)应设有流动水洗手设施和紧急洗眼装置。

(5)应配备足够的复用人员个人防护装备，如口罩、防护面罩或护目镜、耐酸手套、围裙等。

19.血液透析室(中心)人员管理 24

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、医务人员 1．上岗前应接受消毒隔离基本知识培训。

2．患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵人性操作、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。

3．每年至少接受1次健康体检，包括HBV(乙肝病毒)、HcV(丙肝病毒)、HIV(人免疫缺陷病毒)等血源性传播疾病病原体相关标志物的检查，HBV标志物全部阴性和仅抗一HBc呈阳性者应接种全程乙肝疫苗，抗一HBs<10 mU／ml者应追加一剂乙肝疫苗加强免疫。

4．应遵循无菌操作技术原则，不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

5．应遵循标准预防原则，进人工作区应先洗手，预期有血液、体液暴露时应穿戴个人防护装备如手套、口罩、防护面罩或护目镜等。

6．应严格遵守医务人员手卫生规范，以下情况应进行手卫生。 (1)接触患者前；

(2)进行清洁(无菌)操作前； (3)接触体液后； (4)接触患者后；

(5)接触患者周围环境后。

注意：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且须戴手套的情况下，则戴手套前或脱下手套后，仍须执行手卫生。

7．发生职业暴露时，应按照《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》，立即进行现场处理，并向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施。

8．护理人员应相对固定，HBsAg(+)和抗一HCV(+)患者的护理人员不能同时护理HBV和HCV易感患者。

9．应严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血。二、透析患者

1．对于第一次开始透析的新人患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HlV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。

2．对长期透析的患者应每6个月检查HBV、HCV感染标志物，每年检查HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。已知HBsAg(+)、抗一HCV(+)、抗一HIV(+)患者无需定期检查。 3．对长期透析的患者应每月检查ALT(谷丙转氨酶)，当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBV—DNA和HCV—RNA定量检测。 4．透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。

5．对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1～3个月后应重复检测病毒感染标志物。

6．对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、速干手消毒剂，条件许可时应单间隔离透析。 7．HBsAg(+)和抗一HCV(+)患者应分区分机隔离透析，抗一HIV(+)患者宜到指定的医院透析或转腹膜透析。

8．当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报医院感染管理部门。

9．告知患者血液透析可能带来血源性传播疾病，要求患者遵守血液净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。

10．对于HBV易感患者，医务人员应建议其接种乙肝疫苗。

11．建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。 20.血液透析机维护与消毒标准操作规程 25

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、维护与保养

1．有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2．处于良好运行状态，每台应有独立的维护档案。半年校准一次技术参数并记录(由生产厂家或专业技师负责完成)。每次透析后校准工作参数。二、清洁与消毒

1．每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。 2．每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路(水路)。 3．透析治疗中如果血液污染到透析机，应立即消毒。

4．每次透析治疗结束后应拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍等污物黏附，并使用消毒剂擦拭操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。

5．每日清洁擦拭透析机机箱的外部表面和带有底轮的机座。 6．每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洗空气过滤网。 7．禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂擦拭机器的显示屏幕。三、注意事项

1．所用消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件，其种类及浓度需按机器说明书进行选择。

2．操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项等。 3．操作人员应穿工作服，戴防护手套。

21.血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程 26 持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、空气

1．治疗室、透析治疗区每日上、下午开窗通风1～2次，每次不少于30 min,， 2．．不建议对空气进行常规消毒。需要消毒时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下用紫外线照射消毒。二、墙面、门窗

1．应保持清洁、干燥。定期清水擦洗，有血液、体液等污染时，应消毒。 2．抹布应分区使用，使用后分开清洗消毒，晾干备用。三、地面

1．每日透析结束后，应用清水湿式擦拭，有血液、体液等污染时，应消毒。 2．透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。 3．不同区域使用的清洁工具，应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。 4．室内及入口处不宜铺设踏脚垫和地毯。四、物品和设施

1．每一位患者透析结束应更换床单、被套及枕套，对其物品表面进行擦洗，有明显污染时应消毒。

2．隔离透析患者使用的物品，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪、小桌板等应标识明确、单独使用。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。 3．护理站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。

22.血液透析室(中心)水处理系统质量控制标准操作规程 27

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一.水处理系统的运行与保养

1．水处理设备应具备国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2．每半年应对水处理系统进行技术参数校准，此项工作由生产厂家或科室专职工程技术人员完成。

3．每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。

4．水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。

5．做好维护保养记录。二.透析用水的水质监控、

1．每月采集反渗水检测细菌总数，应少于200 cfu/ml，超过50 cfu／ml应提前干预；采样部位为反渗水输水管路的末端。

2．每季度采集反渗水检测内毒素，应小于2 Eu／ml，超过1 Eu．／ml应提前干预；采样部位为反渗水输水管路的末端。

3．每天检测反渗水电导度，不得高于10μS/cm。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时要提高检测频率。

4．反渗水的pH值应维持在5～7。

5．反渗水每年至少检测1次化学污染物浓度，判断标准参考2008年美国AAMI美国医疗仪器促进会标准(表22—1)。

6．每周至少测定1次软水硬度及游离氯浓度，钙和镁的浓度应分别低于2 mg／L和4 mg／L，游离氯浓度应低于1×10。

表22—1 血液透析用水允许化学污染物最大的浓度

污染物允许最大的化学污染物允许最大的化学

污染物的浓度(mg／L) 污染物的浓度(mg／L)

钙 2(0．1 mEq／L) 氯胺 0.1 镁 4(o．3 mgq／L) 硝酸盐 2．0 钠 70(3．o mEq／L) 硫酸盐 100．0 钾 8(0．2 mEq／L) 铜 0．1 氟 0.2 钡 0．1 氯(自由态) 0.5 锌 0．1 铝 0.01 硒 0.09 砷 0．005 汞 0.0002

铅 0．005 锑 0.006 银 0．005 铍 0.0004 镉 0．001 铊 0.002 铬 0．014 23.血液透析器和滤器复用管理 28

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、复用原则

1．复用的血液透析器(滤器)必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并有可复用标识。

2．医生应告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器(滤器)复用知情同意书”。 3.患有乙肝、丙肝、艾滋病等血源性疾病传播危险的患者禁止复用；对可能通过血液传播的传染病患者不能复用；对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。

二、复用人员

1．从事复用操作的人员必须是护士、助理护士或技术人员，且经过专业培训。 2．操作时应穿防湿罩袍，戴防护手套、防护面罩或护目镜，穿防护鞋。三、质量控制

1．复用透析器(滤器)下机后应立即处置。

2．消毒剂(表23—1)须有卫生部颁发的卫生许可批件，保证有效浓度和作用时间。

表23—1 常用消毒剂及贮存条件

消毒剂浓度需要最短消毒时间及温度消毒有效期福尔马林 4% 24 h(20\"C) 7天过氧乙酸 0.3%~0.5% 6 h(20\"C) 3天 Renalin 3.5% 11 h(20\"C) 14～30天

3．透析器(滤器)的外壳、堵头等均应消毒。

4．已消毒的透析器(滤器)应在贮存区内存放，不得与待处理的透析器(滤器)混放。 5．透析器(滤器)的消毒剂残余量应低于最高允许限度，即：福尔马林<5×10-6 (5 mg／L)、过氧乙酸<1×10-6 (1 mg／L)、Renalin<3×10-4(3 mg／L)。

四、注意事项

1．每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者。

2．复用次数应依据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数不得超过10次；使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次。

24.血液透析浓缩液配制管理 29

持有部门：血液透析室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．配制室应相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2．配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员。

3．购买的浓缩液和干粉应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证，且在有效期内使用。

4．医疗机构制剂室生产血液透析液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制定的标准生产。

5．质量监测：

(1)应有配制流程，并有专人定期核查。

(2)每月采集透析液检测细菌总数，应少于200 cfu／ml，超过50 cfu／ml应提前干预。采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次。

(3)每季度采集透析液检测内毒素，应小于2 Eu／m1，超过1 Eu／ml应提前干预。采样部位为透析液进入透析器的位置，每台透析机每年至少检测1次。

6．配制容器：

(1)材料应符合《中华人民共和国药典》、国家(行业)标准等相关规范要求。 (2)须标明容量刻度，每日用透析用水清洗1次；每周用消毒剂至少消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液，游离氯浓度应低于1×10-6

(3)滤芯每周更换1次。

7．浓缩B液现配现用，使用时间不超过24 h；浓缩A液配制后使用时间不超过7天。

25.内镜室医院感染管理持有部门：内镜室 30

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。 2．清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。 (1)清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。

1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬镜必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50m1注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75％乙醇。 3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。 (2)诊疗室应设置合理，配备基本设施。

1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。 3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。 4)诊疗室的净使用面积≥20 m2。

3．内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

4．工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。

5．内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。

6．浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。

7．消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

26.软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程持有部门：内镜室 31

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、预处理 1．使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10 s。 2．取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。二、测漏

清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。三、水洗

1．将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。

2．取下活检人口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。

3．安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。 4．全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送气送水管道。 5．用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。

6．内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。四、酶洗

1．将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸人活检孔道，浸泡2～5 min，操作部用含酶洗液擦拭。含酶洗液一镜一换。

2．擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器内清洗5～10 min。五、清洗

含酶洗液浸泡后的内镜，用高压水枪冲洗各管道，同时冲洗内镜的外表面，再用气枪向各管道冲气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。

六、消毒或灭菌

1．采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。

2．非全浸式内镜的操作部，应用清水擦拭后再用75％乙醇擦拭消毒。 3．消毒灭菌时间参见消毒剂的产品使用说明。

4．内镜附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷或者符合卫生行政部门相关规定的其他灭菌方法。

5．相关物品清洗后，弯盘、敷料缸等用压力蒸汽灭菌；复用的口圈、注水瓶及连接管使用消毒剂浸泡消毒，复用的口圈再用流动水冲净；注水瓶及连接管用无菌水冲净，干燥备用。使用时注水瓶内应注入无菌水，每日更换。

6．使用消毒机进行清洗消毒之前，应先按照预处理、测漏、水洗、酶洗、清洗的要求对内镜进行清洗。七、冲洗

1．清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各管腔内的消毒液。 2．将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。 3．用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。八、干燥

擦干内镜外表面，吹干各孔道水分，支气管镜还需要用75％的乙醇或洁净压缩空气等方法干燥。九、储存

1．灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。

2．消毒后的内镜悬挂于镜柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。 3．储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁，每周擦拭清洁消毒1～2次。十、其他

1．吸引瓶、吸引管清洗后用消毒剂浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用。

2．清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后用消毒剂擦拭。 3．消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。 27.硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程持有部门：内镜室，手术室 32

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、预处理

使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，置于封闭、防渗漏的容器中送内镜清洗消毒室处理。特殊感染性疾病患者使用后的内镜应双层封闭包装并注明感染性疾病名称，由CSSD单独送内镜清洗消毒室特殊处理。二、清洗

1．用流动水彻底清洗并擦干。

2．将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡。

3．内镜管腔应用高压水枪冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10 min。 4．器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底轻柔刷洗。三、消毒或灭菌

1．内镜的消毒可用煮沸消毒方法，水沸腾后计时20 min。

2．内镜的灭菌可用压力蒸汽、等离子体和消毒剂浸泡等方法。连台手术应具有快速灭菌条件，否则一套内镜一天限做一台手术。

3．用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分打开，管腔内应充分注入消毒液。常用消毒剂及作用时间参见《医院常用液体消毒剂使用标准操作规程》。四、冲洗

1．浸泡消毒的内镜应用流动水彻底冲洗。 2．浸泡灭菌的内镜应用无菌水彻底冲洗。五、干燥

消毒的内镜可用气枪等设备干燥，灭菌的内镜应用无菌巾擦干。六、储存

1．带包装的内镜及附件应按无菌物品储存。

2．裸露灭菌的内镜及附件应储存于密闭无菌容器中，有效期不超过4 h。 3．裸露消毒的内镜应储存于密闭消毒容器中，有效期不超过1周。

28.内镜清洗剂选择标准操作规程持有部门：内镜室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科 33 执行时间： 2012年10月1日 1．应选择液体多酶清洗剂，不宜选择固体多酶清洗剂，液体多酶清洗剂应符合以下几点。

(1)应有足够的酶含量，酶含量宜在40％以上。

(2)至少应含4种酶(蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶)，这样才能有效分解内镜和附件上所有生物污染物(血液、脂肪、蛋白质、糖)。 (3)不应含有毒添加物，如乙二醇。 (4)应透明、易冲洗，无残留。 (5)pH值应为中性或弱碱性。

2．机洗和手洗均应选用低泡多酶清洗剂，但机洗宜优先选择内镜清洗机厂家推荐使用的酶清洗剂。

3诊疗量多的医疗机构宜选择分解速度快、标准浸泡时间短的多酶清洗剂。

4．选用多酶清洗剂前应先了解当地的水质状况，水质较硬的区域宜选择受水质影响较小的酶清洗剂。一般南方水质较软，北方水质较硬。

5．应选择有良好性价比的酶清洗剂，清洗效果和价格相同时，应考虑酶清洗剂分解时间和附加功能(如防锈)、软硬水适应性、水温等。 6．配制中的注意事项：

(1)应根据多酶清洗剂产品说明书选择适宜水温的水配制多酶洗液，温度较低时应注意保持使用温度，增加酶的活性。

(2)应根据内镜的污染程度和多酶清洗剂产品说明书配置合适浓度的多酶洗液。若内镜污染较重，可适当增加酶的浓度或延长浸泡时间。

(3)应根据当地的水质情况配置合适浓度的多酶洗液，水硬度越高，酶浓度亦应越高。

29.口腔科清洗消毒间管理持有部门：口腔科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．口腔诊疗器械宜由CSSD统一清洗、消毒、灭菌，使用频率较高的器械可自行进行清洗、

消毒和灭菌。

2．清洗消毒间应布局合理。

(1)环境宽敞、通风良好，建筑材料防水。 (2)清洗去污区与检查包装区相对独立。

(3)压力蒸汽灭菌器如无独立区域可放在检查包装区。 3．清洗消毒间应配备相应清洗消毒设备。

(1)去污区：专用流动水清洗槽，应满足洁污清洗分开的需要，超声清洗机、计时器、高压水枪、高压气枪或干燥设备、净水机或常水过滤器，相应清洗用品有各种刷子、纱布、棉棒等。口腔专科医院应配备手机自动清洗消毒器。

(2)检查包装区：器械检查包装台、器械柜、带光源放大镜、注油机。如使用纸塑包装袋，还需配备包装材料切割机、医用热封机。

(3)灭菌区：压力蒸汽灭菌器的灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。纯化水应符合电导率≤15 us／cm(、25℃)。 (4)其他耗材： 1)清洗剂：多酶洗液。

2)消毒剂：适用于口腔诊疗器械的消毒剂、95％乙醇、75％乙醇等。 3)润滑剂：专用水溶性润滑剂。 4)除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。 4．清洗用具、清洗池等应每日清洁与消毒。

5．清洗、消毒或者灭菌人员操作时应根据《消毒供应中心不同区域人员防护着装标准操作规程》选用口罩、帽子、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等个人防护装备。 6．压力蒸汽灭菌器的工艺、化学、生物监测应符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求。

30.牙科综合治疗椅医院感染管理持有部门：口腔科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．应将控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或

薄膜，一人一用一更换，提倡四手操作。

2．医务人员每次进行口腔诊疗操作前、后均应严格洗手或卫生手消毒，手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品表面。

3．治疗过程中用过的物品应放在指定容器内，不应随意放置在治疗台面。

4．每次治疗前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30S，应使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置(逆止阀)。

5．综合治疗椅的表面应一人一用一消毒，遇血液污染时，应立即消毒。

6．每日诊疗结束后，每张综合治疗床应用含有效氯0．05％的消毒剂抽吸消毒手机导管系统。

7．每日诊疗结束后应清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。

8．痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用含有效氯0．05％的消毒剂消毒痰盂30 min。

31.口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程持有部门：口腔科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、预处理 1．医生每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗管腔30 s。

2．使用者及时卸下污染手机，用湿棉球及时擦除手机表面肉眼可见的污物，放人诊室污染器械回收容器

中暂存。

3．清洗人员清点收取使用过的手机，将污染器械回收容器送至清洗间。二、清洗

(一)无全自动手机清洗机的清洗

1．冲洗：将手机置于流动水下冲洗，初步去除表面污染物。

2．洗涤：冲洗后，用酶清洁剂浸泡2～5 min后刷洗、擦洗。部分手机冲洗后可放进超声清洗器内加酶清洗3～5 min。

3．漂洗：洗涤后，在流动水下冲洗或刷洗。管腔用高压水枪或注射器冲洗。

4．终末漂洗：漂洗后，用软水、纯化水或蒸馏水冲洗。管腔内用高压水枪或注射器冲洗。 5．清洗后手机放入网筐中准备干燥。 (二)有全自动手机清洗机的清洗

1．检查自动清洗机工作性能及酶清洗剂、中和剂、增亮剂是否足够。 2．将手机头逐个平稳地插人手机清洗机专用插孔，进行充分有效清洗。三、干燥

将手机逐个从网筐或清洗机中取出，使用高压气枪或注射器吹干管道、风轮轴承表面水分，也可注入95%乙醇干燥。四、消毒

用75％乙醇消毒手机内外表面。五、内部保养

使用全自动注油设备向手机内部注入专用的手机清洁润滑油，若使用手工式注油，宜选用喷雾型清洁润滑油。六、干燥

注油后器械外表应及时擦干，管腔内应用机械烘干、压力气枪吹干，不得自然晾干。

七、检查

用目测或带光源放大镜检查干燥后的手机、器械的洁净度和性能。八、包装

宜使用纸塑单包装，用医用热封机封口。其他包装以及包装流程参见《复用手术器械包装标准操作规程》。

九、灭菌

1．首选预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌。

(1)装载时不能堆放，应将封装好的手机依次放在托盘内，每只手机之间应保留一定问隙，并且纸面向上，有利于蒸汽穿透及干燥。

(2)严格控制灭菌温度、压力和时间。温度>135℃或灭菌时间超过规定时间均可损坏手机密封胶圈及轴承的护珠套等部件。

2．若采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌，可不封装裸露灭菌。

3．也可采用环氧乙烷、过氧化氢等离子体等其他低温灭菌器进行灭菌。十、贮存

1.有包装的应在包外注明物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码，放入无菌物品存放柜。

2.裸露灭菌的应存放于灭菌盒内或无菌容器中备用。一经打开使用，有效期不超过4 h。十一、发放

发放时应保证包装完好。如发现油包、包装破损等应视为污染不得发放，需重新清洗灭菌。十二、注意事项

1．不能将手机浸入消毒液内浸泡，以免腐蚀手机内零件。

2.纸塑复合包装纸面应避免被润滑油浸湿，以免影响灭菌过程中蒸汽穿透。 32.消毒供应中心(CSSD)管理持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、医院

1．应采取集中管理的方式，所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品(含手术室的可复用器械、用品)由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 2．内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可按卫生部有关规定进行，也可由CSSD统一进行。

3．应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。 4．应将CSSD规模、任务与本医院发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。

5．应据CSSD工作量、岗位需要合理配置有执业资格的护士、消毒员和其他人员。 6．有条件的可为附近医疗机构提供消毒供应服务。二、消毒供应中心

1．应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 2．应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程相关记录，保证供应物品安全。 3．应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械及用品的结构、材质特点和处理要点。

4．对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 5．清洗消毒及监测工作应符合WS 310．2—2009和’WS 310．3—2009的规定。 6．诊疗器械、器具和物品的再处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。

(1)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。

(2)接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

(3)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS 310．2—2009中规定的处理流程。

7．工作人员应当接受与其岗位职责相应的培训，正确掌握以下知识与技能。 (1)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。 (2)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。 (3)职业安全防护原则和方法。 (4)医院感染预防与控制的相关知识。

33.消毒供应中心(CSSD)建筑管理持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．医院的CSSD新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证，达到WS 310．1—20【)9

要求。

2．CSSD选址宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道。

3．周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。 4．建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。 5．建筑布局应分为辅助区域和工作区域。

(1)辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 (2)工作区域包括去污区及检查、包装、灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下。 1)物品由污到洁，不交叉、不逆流。

2)空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。 3)工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合表33—1要求；照明宜符合表33—2要求。

表33—1 工作区域温度、相对湿度及机械通风换气次数要求

工作区域温度(_c) 相对湿度(％) 换气次数(次／h) 去污区 16～21 30～60 10 检查、包装及灭菌区 20～23 30～60 10 无菌物品存放区 <24 <70 4～10

表33—2 工作区域照明要求

工作面(功能) 最低照度(1ux) 平均照度(1ux) 最高照度(1ux) 普通检查 500 750 1000 精细检查 1000 1500 2000 清洗池 500 750 1000 普通工作区域 200 300 500 无菌物品存放区域 200 300 500

6．工作区域设计与材料要求，应符合以下要求。

(1)去污区、检查包装区、灭菌区和无菌物品存放区三区之间应设实际屏障。 (2)去污区、检查包装区、灭菌区之间应设物品传递通道。去污区设污染物品接收区；并分别设人员出入缓冲间(带)。．

(3)缓冲间(带)应设洗手设施，去污区工作区域应增设洗手设施和洗眼装置。采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。 (4)检查包装、灭菌区的洁具应设置独立的洁具间。

(5) 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒；地面与墙面脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗耐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。 34.消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设

施应符合国家相关标准或规定。

(1)应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、高压水枪、高压气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

(2)宜配备机械清洗消毒设备，特别要有针对管腔器械清洗有效的专用清洗架，可选择加超声的清洗消毒设备，确保清洗干净。

2．检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

3．灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备压力蒸汽灭菌用蒸汽发生器、于热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。

4．储存、发放设施：应配备无菌物品存放设施及运送器具等。 5．防护用品：

(1)根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护装备，包括圆顶工作帽、口罩、抗湿罩袍或围裙、手套、专用鞋、护目镜、防护面罩等。 (2)去污区应配置洗眼装置。 35.消毒供应中心(CSSD) 不同区域人员防护着装标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、不同区域人员防护着装(表35 1)

1．去污区：在该区缓冲问(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩

执行时间： 2012年10月1日袍(抗湿围裙加抗湿袖套)，戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。

2．检查包装及灭菌区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。

3．无菌物品存放区：在该区缓冲间(带)更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。表35—l CSSD不同区域人员防护着装要求

防护着装

隔离衣专用鞋手套护目镜

区域操作圆帽、口罩（防水围裙）（防护面罩）去污区污染器械分类、核 √ √ √ √ √ △

对、机械清洗装载

手工清洗器械和用具 √ √ √ √ √ √

检查、包装及灭菌区器械检查、包装 √ △ √ △

灭菌物品装载 √ √

无菌物品装载、 √ √ △# 无菌物品存放区无菌物品发放 √ √

注：，√表示应使用；△表示可使用；#表示具有防烫功能的手套。二、防护用品使用注意事项

1．防护面罩(护目镜)：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。 2．抗湿罩袍或围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应及时更换。

3．手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。

4．一次性防护用品不得重复使用；重复使用的各类防护用品用后要清洗消毒处理。 5．脱卸防护用品后要做手卫生。

36.消毒供应中心(CSSD) 耗材管理持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜

的清洁剂。

(1)碱性清洁剂：pH值≥7．5，对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。

(2)中性清洁剂：pH值6．5～7．5，对金属无腐蚀。

(3)酸性清洁剂：pH值≤6．5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。

(4)酶清洁剂：含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。

2．消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。 3．洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB 5749的规定；纯化水应符合电导率≤15us/cm(25℃)。 4．灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。

5．润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。

6．包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等，应符合GB／T 19633、YYT 0698—2009最终灭菌医疗器械包装材料相关部分的标准要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。

7．消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。

37.复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿外出工作服，戴圆帽、口罩。

2．用物：回收车、回收箱、快速手消毒剂、手套、笔及记录单。二、回收操作

1．按指定路线推回收车到各临床科室，严禁用污染的手按电梯开关。

2．在科室回收污染器械，应戴手套，将科室污染物品回收箱放在回收车内，然后脱手套，进行手消毒后，离开科室。回收时，应洁、污概念明确，注意轻拿轻放，避免发生器械物品的损坏及增加噪声。

3．回到消毒供应中心的去污区，应戴手套后，将污染物品与清洗人员交接。清洗人员按科室清点器械数量并记录，回收人员复核。回收人员操作完毕，脱手套、洗手。 4．操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露，保持回收箱及车的密闭性。如使用开放式的手推车，要保持推车扶手的清洁。三、回收箱及回收车的处理

1．每天工作完毕，应彻底清洗回收容器，可用自来水及清洁剂清洗回收箱及回收车的各表面，干燥存放，专用于回收污染物品。有热力清洗消毒设施，则使用热力清洗消毒设施对回收箱及回收车进行清洗消毒后，干燥存放；没有热力清洗消毒设施可选择含有效氯500 mg／L的消毒剂进行擦拭消毒和浸泡。刷洗干净后，干燥备用。

2．操作时，工作人员需做好个人防护，穿高帮橡胶鞋，穿抗湿罩袍，戴防护面罩，戴手套，使用洗车设备时要避免水滴飞溅，以免产生气溶胶和造成周围环境的污染。 3．保持污车清洗间整洁、干燥，回收箱摆放在储物架上备用，回收车归位。

38.复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、准备

1．操作者：戴圆帽、口罩，穿专用鞋、抗湿罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶手套，戴防护

执行时间： 2012年10月1日面罩(护目镜)。

2．用物：器械撑开架(U形架)、清洗网篮、各种清洗剂、纤维布、清洗刷、推车、清洗消毒器及清洗架。二、操作

1．检查电源、水、蒸汽、排风设备，确保在正常工作状态。 2．检查清洗消毒器清洗剂储存罐内各种洗涤剂的量，确保足够。

3．检查清洗消毒器腔体底部有无异物；确保清洗架及清洗网篮清洁，喷水臂可以自由转动且转动平衡，喷水孔无堵塞。

4．分类：评估器械物品种类、污染种类及程度；需要先行手工清洗的器械物品按手工清洗流程进行相应处理后，再放入清洗消毒器内清洗消毒。

(1)结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，吸管超声洗涤后再手工刷洗。

(2)锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。

(3)干涸污渍先用含酶清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。 5．装载：

(1)清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具和物品每个面均能充分接触水流。每层清洗架尽量放置同类物品，器械摆放完成后，手工转动清洗臂，观察能否正确定位及平衡转动。

(2)轴节器械应充分打开或用专用器械架(U形架)撑开，血管钳齿部向上，可拆卸的零部件应拆开；呼吸机管道、螺纹管等管腔类器械、物品应使用专用清洗架，必须将管道口与清洗架上喷水孔连接牢固。 (3)精细、贵重器械用带盖细网筐装放，锐利器械应固定放置。 (4)治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。 6．进机：

(1)再次检查器械摆放是否正确。

(2)将清洗架推人清洗消毒器内并检查清洗架上器械是否在推进清洗消毒器过程

7．清洗：

(1)按生产厂家的使用说明，选择正确的清洗程序，然后按下控制面板上的开始键，进入清洗程序。不得随意更改经评估确认的标准程序。

(2)清洗过程中机器故障报警，应按生产厂家提供的指引，记录故障代码，方便维修。

8．观察、记录、整理：清洗过程中，应观察清洗臂的旋转是否正常，并对机器运行情况进行记录。清洗

完毕后检查清洗消毒器腔体底部是否有异物残留，及时清除。 39.复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：戴圆帽、口罩，穿专用鞋、抗湿罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶

手套，戴防护面罩(护目镜)。

2．用物：清洗网篮、各种清洗剂、棉签、纤维布、清洗刷、高压水枪、高压气枪、推车、干燥柜。二、操作

1．分类：按器械的材质、形状、器械特殊性或专科器械、单个器械包进行分类，再评估器械物品污染种类及程度以选择合适的清洗剂。

2．清洗：分类后的器械进入清洗阶段。清洗包括冲洗、洗涤、漂洗及终末漂洗四个步骤。清洗的水温为15～30℃，其中洗涤应使用清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。 (1)冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。

(2)洗涤：有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或擦洗；锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；水垢用酸性洗涤剂除垢；精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。 (3)漂洗：洗涤后，再使用流动水冲洗或刷洗。 (4)终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。

3．消毒：清洗后的器械应进行消毒处理。消毒首选机械热力消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化电位水或取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。选用湿热消毒法消毒应遵循的原则为消毒后直接使用的诊疗器械A。值应≥3 000，消毒后继续灭菌处理的A。值应≥600。

4．干燥：器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸馏水再次进行漂洗，漂洗后的器械放入清洁网篮内，送干燥柜烘干；管腔类器械用高压气枪吹干。

5．器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

6．清洗器械时一定要轻拿轻放，防止损坏。精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识牌，以防混乱。

40.新启用器械清洗标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防

刺穿乳胶手套。

2．用物：碱性清洗剂、毛刷、清洗网篮、干燥柜。二、操作

1．评估检查器械的完整性，查看有无锈迹、油迹等。

2.有锈的器械流动水冲洗后，用除锈剂局部涂擦除锈后，再用流动水刷洗，最后使用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗，然后装入清洁网篮内送干燥柜干燥。 3.有油迹的器械用碱性清洗剂毛刷刷洗，碱性清洗剂浓度按厂家说明书使用，碱性清洗剂刷洗后再用流动水刷洗和冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗，然后装入清洁网篮内放干燥柜干燥。

4.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。

41.生锈器械清洗标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。

2．用物：清洗剂、毛刷、网篮、干燥柜。二、操作

1．检查器械的完整性，查看有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染，尤其要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处。

2．干涸的污渍应先用含酶清洗剂浸泡，使用浓度及浸泡时间按说明书，浸泡后再刷洗或擦洗；油迹用碱性清洗剂毛刷刷洗，使用浓度按说明书。血迹、油迹、污物处理完毕再进行除锈操作。

3．用除锈剂在生锈器械的局部进行涂擦除锈，不主张用除锈剂浸泡，以免加重器械损坏，经除锈处理效果不满意，建议报废器械。

4．器械经以上处理后再用流动水刷洗并冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸馏水进行终末漂洗，然后进行湿热消毒。湿热消毒应遵循的原则：消毒后直接使用的诊疗器械A。值应≥3 000，消毒后继续灭菌处理的A值应≥600。器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸馏水再次进行冲洗，冲洗后的器械放入清洁网篮内，送干燥柜烘干。

5．刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职业暴露。

42.朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿工作服和抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。

2．用物：清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒器。二、操作

1．将回收的感染器械(器具)和物品按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格控制消毒液浸泡时间，打开器械所有的轴节和卡锁，完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充分接触。

(1)朊毒体污染器械：

1)预真空压力蒸汽灭菌器134℃18 min。 2)下排式灭菌器132℃：1 h。

3)浸入1 mol／L NaOH 1 h后，取出浸入水中，然后灭菌(下排式灭菌器132℃或预真空压力蒸汽灭菌器134℃)1 h。

4)浸人1 mol／L NaOH 1 h后，下排式灭菌器121℃30 min，之后再清洗和常规灭菌。 (2)气性坏疽病原体污染器械：含氯或含溴1 000～2 000 mg／L消毒剂浸泡30～45 min；有明显污染物时应采用含氯5 000～10 000 mg／L消毒剂浸泡至少60 min。 (3)突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家当时发布的规定。

2．器械消毒完毕，将结构复杂及管腔类器械放入超声波清洗机中超声清洗5～10 min，然后根据医院的条件选择机器或手工清洗。机器清洗请参照“机器清洗操作流程”；手工清洗请参照“手工清洗操作流程”。

3．使用的清洗工具及清洗池应消毒处理。

4．小心操作，避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露。

43.超声波清洗机使用标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防

刺穿乳胶手套。

2．用物：清洗剂、超声波清洗机。二、操作

1．确保没有异物落到超声波清洗机腔体底部，如有必须清除。 2．配置清洗液：在清洗槽内按比例加水和清洗剂。 3．打开电源开关，机器进行自检。 4．打开除气开关排除气体。

5．设置溶液温度，加热清洗液，加热设置温度不能超过45℃。

6．流动水下初步冲洗器械后，将器械放入超声波清洗机清洗网篮内，必须使用清洗网篮装载，直接放置在超声波清洗机腔体底部清洗。器械必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2～4 cm。

7．盖好超声波清洗机的盖子，设置清洗时间，开始超声清洗。超声清洗时间在3～ 5 min，不宜超过10 min,，

8．器械超声清洗后继续后续的清洗、漂洗、终未漂洗及消毒处理。超声清洗完毕后排出超声波清洗机内液体。

44.消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、目测和放大镜检测 1．检测时机和频率：重复使用器械清洗后灭菌前。每一批次清洗好器械中，随机抽20％进行目测或放大镜下检测。

2．器材准备：带光源放大镜。

3．检测方法：抽查到的或可疑的器械，直接用肉眼观察或在放大镜下仔细观察。 4．结果判断：目测或放大镜下观察合格，必需符合以下指标。 (1)器械表面没有可以剥落的污物；

(2)器械表面没有洗涤剂或影响金属光泽的污物； (3)器械表面或刃面无损伤。二、残留血检测

1．检测时机和频率：重复使用器械清洗后灭菌前。每一批次清洗好器械中，随机抽5％左右的器械进行残留血检测。

2．试剂准备：粪便隐血试验试剂盒，包括隐血(oB)测试卡、显色剂A(I)evelopel·A)、显色剂 B(I)eveloper B)、阳性对照、半定量比色卡。隐血试验灵敏度为>50”g／件。 3．检测步骤：

(1)随机抽取已清洗的医疗器械；

(2)取隐血半定量纸片，用剪刀剪成2小块；

(3)在试纸上先滴加I)eveloper A液，然后滴加[)eveloper B液； (4)持该试纸在待检器械表面反复擦拭；

(5)观察试纸变色情况，于2～5 min内比对半定量比色卡进行判读。 4．结果判断：

(1)立即产生深紫色，报告为(++++)，代表血量>4 00()肛g／件；

(2)10 s内产生深紫蓝色，报告为(+++)，代表血量为2 000～4 000”g／件； (3)1 min内产生紫红色，报告为(++)，代表血量为200～2 00()ug／件；

(4)1～2 min内才逐渐产生淡紫红色，报告为(+)，代表血量为50～200”g／件； (5)判断时间内无任何紫蓝或紫红的颜色反应，报告为(一)，代表血量<50“∥件。 5．注意事项：

(1)阳性最终呈色反应为紫红或紫蓝色，其他颜色反应皆视为阴性结果； (2)冬季室温过低时，反应可能较迟缓，应适当延长观察时间；

(3)由于过氧化氢具有腐蚀性，因此在操作时做好个人防护；

(4)本显色反应在20min后会褪色，无法保存，因此所有结果均应在5 min内判断记录完毕。三、残留蛋白检测(双缩脲反应)

1．检测时机：重复使用器械清洗后灭菌前。由于该方法成本较高，不推荐常规使用。

2．试剂准备：蛋白质残留试剂盒，包括采样拭棒、显色剂、标准比色卡。采用双缩脲原理检测残留蛋白，经37℃孵育45 min，其灵敏度最高，可以检测到残留蛋白3ug／件。 3．检测步骤：

(1)使用提供的试剂滴加4滴于拭棒头上或滴加在所检测的物品表面，用力旋转拭棒擦拭所检测的器械，特别是难以接触的齿状边缘和连接处，拭棒应尽可能地反复涂抹； (2)将拭棒柄用力压入试管内，并迅速晃动至少5 s，试管内的溶液将变为淡绿色； (3)将整根试管放人37℃加热容器或培养箱内；

(4)经过45 min后，用标准比色卡对溶液颜色进行对比。记录溶液最深的颜色变化作为最终结果。

4．结果判断按如下标准。 (1)绿色：合格；

(2)灰色：不合格，阳性程度(+)； (3)浅紫色：不合格，阳性程度(++)； (4)深紫色：不合格，阳性程度(+++)。 5．注意事项：

(1)防止手、唾液等污染器械表面；

(2)试剂盒应注意贮存条件：2～25℃可以长期保存；26～35℃不超过2周；不得冷冻；

(3)操作时做好个人防护，避免与黏膜、皮肤和衣物接触。一旦发生喷溅，应立刻用净水反复冲洗； (4)本显色反应在37℃孵育45 rain后颜色会继续加深，无法保存，因此所有结果均应按时判断并记录完毕。 45.清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、监测时机与频率

1．日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果，做好记录，如残留物类别与器械清洗合格率。

2．定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。二、监测材料

执行时间： 2012年10月1日 1．监测物品：测试物在一个标准方式下进行污染。测试物可选择普通外科器械(使用含接合处的外科器械，剪刀与止血钳的使用比率为1：1)和微创外科器械(代替钢性内镜的模拟物品由下列不锈钢管构成，每个壁厚约为1 mm，长度为150 1T11TI，内径为8 mm或长度为300 mm，内径为4 mm和6 mm)。 2．测试指示物和T()SI(test object surgical instruments)：去纤维蛋白的羊血或粗粒小麦粉和T()SI等符合国际或国家标准的清洗效果测试指示物(卡)。选择测试指示物种类应符合被测试设备要求。

3．蛋白质残留测试：蛋白质残留由茚三酮(Ninhydrin)进行染色、邻苯二甲醛(oPA)测试法、双缩脲(biuret)法。三、评价标准

1．监测物品结果：至少要有95％的器械看上去是清洁的；余下的5％必须是看上去算是清洁的。 2．测试指示物：根据使用说明书判断是否合格。

3．蛋白质残留检测：器械上的蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内。四、测试方法

(一)试验器械接种污染物 1．普通外科器械：

(1)让血液在室温下平衡，将试验器械彻底清洁干燥，在室温下用刷子把试验污染物涂抹在器械表面的接合处和皱褶处。注意，血液要在10 min内(完全凝固前)使用，试验污染物的总用量应为清洗消毒器清洁阶段总用水量的o．05％(例如：20 L水使用10 m1的血液)。

(2)每个托盘放置20个接种了污染物的试验器械，按水平位置任意摆放。所有器械应在30 min内准备好并放置在托盘上。

(3)将器械置于托盘中，在室内环境温度和湿度下干燥约30 min。取出器械，检查每个器械是否存在过多的试验污染物，若在器械表面的凝固污染点直径>5 rnlTl，则用吸水纸将其去除。然后将器械倒置于另外的托盘上，静置干燥30～60 min。 2．微创外科器械：

(1)让血液在室温下平衡，将试验污染物充满内腔，使内表面充分湿润，应保证试验器械内腔畅通(例如：

用压缩空气输送通过内腔)，然后用刷子将薄层血液刷在试验器械外表面。注意血液要在10 min 内(在完全凝固前)使用。

(2)将污染测试器械与喷头以及接口(1Her—locks)连接好，至少每种连接类型有3个测试器械，根据制造商说明书要求把其放在负载架上。

(3)所有器械应在30 min内准备好并放置在负载架上。 (4)将器械放在负载架上干燥60～90 min 0， (二)测试方法 1．普通外科器械：

(1)将装有测试器械的托盘放入清洗消毒器，放置满载后启动清洗消毒器，根据制造商说明书运行外科器械清洁程序。

(2)在清洁阶段结束后立刻停止程序，卸载清洗消毒器。 (3)每个型号的负载应至少在清洗消毒器内进行3次清洁程序。

(4)若没有足够的器械使清洗消毒器达到满载，应运行足够的程序来检查清洗消毒器中每个位置的情况，并根据制造商说明书在空位置的托盘中放置清洁物品。 2．微创外科器械：

(1)将测试器械放人清洗消毒器，放置满载后启动机器，根据制造商说明书运行相应的清洁程序。 (2)在清洁阶段结束后立刻停止程序，卸载清洗消毒器。 (3)每个型号的负载应至少在清洗消毒器内进行3次清洁程序。

(4)应根据制造商说明书把空置的喷头连接到清洁的物品上。

(5)可采用适合的工业生产用的清洁指示物，至少有1种指示物可与每种类型的连接喷头连接，根据制造商说明书在清洁程序完成后进行评价。 (三)结果判定 1．普通外科器械：

(1)检查残留污染物。当清洗器清洗结束后，目测每个器械的轴节处以及接合处展开和闭合的状态。记录清洁干净和不干净的器械数量(在正常光线下，用正常视力观察，无可见的血迹即认为清洁干净)；计算试验器械残留污染物的比率，结果用百分比表示。

当对结果产生怀疑时，建议通过蛋白质检测试验(例如双缩脲反应)来确认是否存在残留的试验污染物。

若使用了清洁指示物，则按指示物制造商说明书来检查指示结果。

(2)判定依据。同时满足下列条件者则认为清洁效果符合要求：至少95％的测试器械不存在可见的残留试验污染物；器械上的蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内；清洁指示物的指示结果应在制造商规定的限值范围内，若适用。 2．微创外科器械：

(1)检查残留试验污染物。目测检查微创器械的外表面，记录清洁干净和不干净的器械数量(在正常光线下，用正常视力观察，无可见的血迹即认为清洁干净)。

擦拭内表面，检查棉签是否存在可见的污染物，如果不存在，则需通过蛋白质检测试验(例如双缩脲反应)来检查棉签上的蛋白质。．根据制造商说明书要求来评价试验结果。应不考虑非污染测试物品的残留污染物。

(2)判定依据。清洗消毒器满足下列要求就认为达到了满意的清洁效果：在测试器械的外表面没有发现可见的残留试验污染物；器械内腔中蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内；清洁指示物的指示结果应在制造商规定的限值范围内，若适用。五、注意事项

当清洗结果不合格时，应检查水压、清洁剂种类、污染器械待处理时间、器械放置方法及容量等多种相关影响因素，同时可联系清洗消毒器厂家工程师，共同分析原因，对设备存在的问题应由厂家进行调试，调试合格方可使用。六、记录

每次监测完后，完整详细地记录监测结果。内容包括清洗消毒器编号、清洗程序(清洗程序包括预洗时间、主洗时间及水温、中和、抽吸清洁剂比例及温度、冲洗时间、消毒温度及持续时间等参数，应记录清楚)、装载物品及数量、指示物放置位置、指示物清洗效果等。 46.复用手术器械包装标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：戴圆帽，穿包装区专用工作服及鞋。做好手卫生。

2．用物：器械保护套、包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、纸塑包装袋、封口机及切割机、润滑油、器械网篮。二、操作

1．检查器械清洗质量，各种器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，

必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。

2．根据器械用途检查其功能，器械外形应完整，无裂隙；带电源器械应进行绝缘性能检查；器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；尖锐、精细器械如尖剪、眼科剪、眼科镊等前端必需用保护套套好，注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。

3．依据器械包装清单或装配要求，核对器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用吸湿布、纱块或医用吸水纸隔开；包内中心位置放置化学指示卡。

4．再次核对器械种类、规格和数量是否正确；标签标识是否清晰、正确、完整，准确无误选择合适的包装材料进行包装。

5．使用无纺布、皱纹纸或棉布包装器械，应根据包的大小选择适宜尺寸的包布，然后再检查包布是否清洁干燥、有无破损及有无异物及纤维絮黏附，棉布需透光检查。手术器械采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用胶带捆扎。包外合适位置贴上标签。包装好的包松紧适宜，重量不超过7 kg，外形尺寸不超过30 cm× 30 cm×50 cm。

6．若使用纸塑包装袋包装，应根据所包装物品的大小选择不同规格的纸塑包装袋，纸塑袋密封包装其热封口宽度应≥6mm，被包装物品距离密封处≥2．5 cm。标签标识要清晰、正确、完整，不要遮住封口处；不宜用笔在包装袋纸面写字，以免笔油在灭菌过程中污染袋内器械，如必须注明科室，只能在撕口处塑面书写.

47.压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备 1．操作者：戴圆帽，穿专用工作服、专用鞋。做好手卫生。

2．用物：笔、灭菌篮筐、人炉车、出炉车，压力蒸汽灭菌器处于备用状态。二、操作

1．每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。

2．检查电源、水、蒸汽、压缩空气等，确保在正常工作状态。

3．预热：开启灭菌器电源，确认记录打印装置处于正常备用状态，预热灭菌器。 4．预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B—D测试。

(1)检查B—D测试包，确认其完好无损、在有效期内，使用自制B—D测试包时，按标准要求打包。 (2)选择B—D测试程序，打开灭菌器清洁侧门，将B—D测试包置于灭菌篮筐中央，将灭菌篮筐置于排气口上方，关闭灭菌器清洁侧门。

(3)按开始键，开始B—D测试，134℃条件下作用3．5～4 rain。

(4)B—D测试完毕按开门键，打开灭菌器清洁侧门，取出B—D测试包。

(5)判断测试结果并记录：变色均匀一致为合格，变色不均匀一致为不合格。 5．灭菌：

(1)评估待灭菌包：

1)敷料包质量不得超过5 kg，器械包质量不得超过7 kg；脉动和预真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30 cm×30 cm×50 cm，下排气压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30 cm ×30 cm×25 cm。

2)待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破损、无补丁，洁净干燥；纸塑包装完整无破损，包内物品距封口处≥2．5 cm，密封宽度≥6 mm。

3)待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包括物品名称、包装者(核对者)代码、灭菌日期、失效日期等。

4)每个待灭菌包包外均粘贴有化学指示胶带(或每个纸塑包装均有化学指示色块)。 (2)在待灭菌包标签上，填写灭菌器编号、灭菌炉次。 (3)装载待灭菌包：

1)下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的80％；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90％，同时不应小于柜室容积的10％和5％。

2)应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少2．5 cm，利于蒸汽进入和冷空气排出，装载的包不得碰到灭菌炉壁。

3)尽量将同类物品装放一起灭菌，难灭菌的物件放上层，容易灭菌的物件放下层。混合物件灭菌时，布类敷料包、管道类放上层，金属类放下层。

4)手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑包装放置时，纸面与塑料面接触，避免塑料面与塑料面直接接触，用专用架固定。

5)植人物及植人物器械灭菌时，还需加放生物指示剂进行生物监测。 (4)用人炉车将待灭菌包推人灭菌器，进行灭菌。 1)按生产厂家的指引，选择合适的灭菌程序灭菌。

2)灭菌过程中，消毒员严守工作岗位，密切观察各参数的变化和各种仪表的运转情况并记录。 (5)灭菌完毕后卸载。

1)冷却：用出炉车将已灭菌物品拉出，冷却时间>30 min，冷却时避免放在冷气及空调出风口下方，禁止用手触摸各灭菌物品。

2)每批次灭菌完毕，消毒员应整理灭菌器打印记录，查看灭菌关键参数是否达标，然后将打印记录交护士确认灭菌过程是否合格，签名后保存至少3年。

3)灭菌物品冷却后，取出化学监测包或化学PCD内化学指示卡，检查是否合格，化学指示卡应保留存底。

4)检查灭菌物品是否有湿包。如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。

5)将各灭菌物品分类放置在无菌物品存放间的柜或架子上，注意按灭菌时间先后顺序摆放。分类放置各灭菌物品时，先确认包外化学指示物合格(可以看到包内化学指示物的还要确认包内化学指示物合格)、包装质量合格、标识质量合格。

48.无菌物品储存与发放管理持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、储存

1．灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。

2．物品存放架或柜应距地面高度为20～25 cm，离墙5～10 cm，距天花板50 cm。宜使用开放式的物架。

3．物品放置应固定，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 4．消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 5．有效期：

(1)无菌物品存放区达到相应环境标准时(相对湿度<70％，温度<24℃)，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。 (2)医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、无纺布、纸塑袋以及硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。二、发放

1．应遵循先进先出的原则。

2．应确认无菌物品的有效性，不得发出散包、湿包、落地包、不洁包、失效及标识不明确、灭菌不合格的包。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。 3．发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 4．运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

49.无菌物品下送标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、准备

1．操作者：穿工作服，做好手卫生。

2．用物：物品发放清单、无菌物品下送车、快速手消毒剂。二、操作

1．操作过程中，应遵守手卫生操作规程。

2．检查无菌物品质量，核对领用科室及无菌物品名称、规格、数量等，发现不合格的物品及时更换。核对完毕将无菌物品放至无菌物品下送车，按下送顺序合理放置。 3．无菌物品下送车不得进入污染电梯及污染区域，运输过程中保持下送车的密闭性。到达科室后卫生手消毒，与科室护士核对无菌物品质量、名称、规格、数量等，并双方签名备查。

4．运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。

50.物品灭菌失败召回标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。

2．立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，以及该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。 3．相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品

患者进行密切观察、跟踪，直至安全。

4．对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌。

5．检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。

6．对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。

51.外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程持有部门：消毒供应中心制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日外来医疗器械是由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院的可重复使用的医疗器械，它是在普通手术器械基础上增加的局部专转向操作器械，由于这类器械针对强、价格昂贵、品中繁多、专业性强、更新速度、一般医院不做常规配备，其中以骨科植入手术相应的配送器械、动力工具等最为常见。由于这类医疗器械大多是高度危险性医疗器械，因此其安全性、有效性必须严格控制。

一、接受器械

除急诊手术外，术者应根据手术安排，联系器械公司将手术器械于术前一日送至CSSD去污区。

二、清点签收

CSSD和器械公司双方共同清点核对器械相关信息无误后，共同在“外来医疗器械及植人物清点签收单”上签名(表51—1)。核对信息包括：手术名称；手术患者姓名、床号；器械的品牌、名称和数量；植入物种类、规格、数量。三、清洗和消毒

1．器械公司应提供详细的清洗消毒流程和注意事项。 2．CSSD专职人员应对所有外来医疗器械进行清洗和消毒。 3．清洗和消毒流程应严格遵循卫生部CSSD相关规范要求。 (1)应分类清洗和消毒。 (2)可拆卸的器械必须拆卸。

(3)裸露的植入物必须装于专用清洗筐(架)内。

(4)耐水洗的器械可采用机械清洗；不耐水洗的动力工具可采用手工清洗。 (5)器械盒应清洗和消毒。四、检查和包装

1．按照“外来医疗器械及植入物清点签收单”整理器械。 2．检查清洗效果和器械功能。

3．根据器械的材质和灭菌方式选择合适的包装材料。

4．灭菌包的体积和质量应严格遵循卫生部CSSD相关规范要求。

5．在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放于两对角。包外粘贴化学指示胶带。

6．包装标识应注明使用该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌及名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。标识应有可追溯性。

五、灭菌

1．器械公司应提供器械的灭菌方式和灭菌循环参数。

2．根据器械材质进行分类灭菌，耐高温的器械应采用压力蒸汽灭菌。 3．应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果和避免湿包。 4．对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。 5．转运时应有专门工具，避免搬运者身体损伤。六、发放

1．发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。 2．植入物应在生物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。急诊手术可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。七、回收

1．手术结束后，器械应及时返还至CSSD去污区。 2．清点核对后，按规范进行清洗、消毒和整理。

3．通知器械公司，双方共同清点、核对，确认无误后在“外来医疗器械及植入物清

点签收单”上签名，器械公司即可取回器械。八、质量追溯

所有外来医疗器械及植入物均应采用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等相关信息，以便随时跟踪和查询。

表51一l 外来医疗器械及植人物清点签收单

日期-------- 床号-------- 手术名称-------- 器械种类-------- 名称数量数量数量数量数量器械钢板螺钉克氏针导引针电动工具电池其他

接收器械洗手／巡回清洗器械 CSSD收回公司签收

签名

52.感染性疾病科医院感染管理持有部门：感染科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、科室设立

1．二级以上综合性医院应当设立规范的感染性疾病科。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊。

2．感染性疾病科分感染性疾病门诊和感染性疾病病房。为了合理使用有限的资源，可将发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊等整合为感染性疾病门诊。

3．感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

二、流程布局

1．患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。 2．明确三区分布与功能。清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；半污染区为治疗室、药房(或药柜)、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区

为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。 3．各门诊的部分功能可以合理合并，如挂号收费、配药、化验等，医务人员可以共用，而患者不能交叉，必须有不同的窗口为患者提供服务；公用区域内的医务人员应做好个人防护与手卫生。

4．实行挂号、诊疗、收费、配药、化验与隔离观察等“一条龙”服务模式。对受场地限制，暂不能实现“一条龙”服务的单位，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。

5．发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观察室。发热患者隔离观察室外应设立缓冲间，有条件的单位建议肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。

6．发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。

7．各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。三、物资与设施配备

1．感染性疾病科内应为医务人员、患者和陪客等提供方便、有效的手卫生设施与相关用品，如流动水、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸等。

2．感染性疾病科内必需配备足够的个人防护装备，如外科口罩、：N95口罩、防护服、隔离服、手套等。

3．各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。

4．感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。四、注意事项

1．感染性疾病科内的化验室应严格按照实验室生物安全进行管理。

2．不要以消毒为目的在门诊出入口放置踏脚垫，也不要在门把手上缠绕织物。研究表明这些措施不能有效降低环境微生物的浓度，反而有增加微生物污染的潜在危险。

3．重视日常清洁工作。保持诊室、病房的地面整洁、干净，人流量较多时加强清洁次数。重视厕所的清洁卫生。

4．感染性疾病科患者产生的生活垃圾应按医疗废物处置。 53.隔离病房设计及管理持有部门：隔离门诊制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、目的

隔离病房是采取物理措施与其他患者相隔离，从而防止病原微生物借空气扩散，或保护患者免受来自污染空气的威胁。．

二、分类

根据室内与邻室或外界气压的差异，可以进行以下分类。 S类(标准压差)：用于经接触传播或飞沫传播疾病患者的隔离。 N类(负压差)：用于经空气传播疾病患者的隔离。 P类(正压差)：用于免疫功能低下患者的隔离。 A类(正／负压切换)：通常不予推荐。三、设计与管理

(一)S类——标准压差病房

1．需设有空调系统。

2．带有缓冲间(或称前室)，内设医务人员专用洗手设施。 3．设有供患者使用的专用卫生间(最好带有浴室)。 4．安装自动闭门装置。

5．病房外设有隔离标志，粉红色为飞沫隔离，蓝色为接触隔离。 6．在缓冲间穿脱个人防护装备，穿脱个人防护装备前后应做手卫生。 (二)N类——负压病房

也被认为是“空气感染隔离”与“感染隔离单元”(图53—1)。图53 1 负压隔离病房图示

重叠的双黑格子表示患者的床；长方形带双对角线表示进气口；长方形带单对角线表示排气口；箭头表示

气流方向。

1．空气进人与排出的管道应分开，且排出的空气量大于进入的空气量；排气的管道与建筑物其他管道应分开，以减少空气倒灌所造成的污染。

2．维持每位患者换气次数≥12次／h或145 L／s。

3．室内空气向临近区域排放或再循环利用，应经高效过滤器过滤。

4．需建缓冲间，压力低于周围气压。普通负压病室的气压宜为一30 Pa，缓冲间气压宜为一15 Pa；洁净负压病室宜为一8 Pa，缓冲间宜为正压，范围在2．5～5．0 Pa。

5．病室内应设有患者专用卫生间，且门不应开在缓冲间内。

6．气流组织实行“上送下回”，送风口设在患者病床正上方以外的天花板上；回风口设在患者床头部下方离地15 cm处。

7．保证供气管道与建筑物其他病房的管道分开。 8．病房外安装压差表，便于观察。

9．设有风机报警系统，以防止风机发生故障而停转；有风机事故应急处理装置。 10．病房应具有良好密闭性。

11．病房与缓冲间均安装医务人员专用洗手设施。 12．安装自动关闭门。 13．病房外设有黄色隔离标志。

14．人员在缓冲间穿脱个人防护装备，穿脱个人防护装备前后应做手卫生。 15．呼吸防护器(如N95口罩)是唯一离开负压病房的缓冲间后，在被认为是安全的地方才可脱卸的个人防护装备。

(三)P类——正压病房

通常被认为是“保护性环境”或“保护性隔离单元”(图53—2)。

1．维持室内的气压与周围大气相比为正压状态。通过排气系统，使排出的空气量少于进入的空气量。100级与1 000级洁净室与外界压差>8 Pa，万级及以下的则维持在5 Pa以上。

图53 2 正压隔离病房图示

重叠的双黑格子表示患者的床；长方形带双对角线表示进气口；长方形带单对角线表示排气口；箭头表示气流方向。

2．维持室内空气交换次数在12次／h或每患者145 L／s；洁净正压病房的空气交换次数为8～10次／h，但100级不需要该项指标，而要求截面平均风速为0．25～0．3 m/s。

3．回风经过滤后可以再利用。 4．带有缓冲间，密封性良好。 5．病室内应设有患者专用卫生间。 6．可与其他病房共用供气系统。 7．室内的进气口安装高效过滤器。

8．安装风机报警装置，一旦风机故障会报警，并启动应急装置。 9．尽量保证建筑密闭，但在门上可以安装可调节的格栅。 10．在病房与缓冲间均安装医务人员专用洗手设施。 11．安装自动闭门器，门朝气压高的一侧开启。 12．病房外隔离标志为正压病房。

13．进入人员应认真履行手卫生，穿着洁净的个人防护装备人内。 14．有呼吸道感染症状的人员严禁入内。 (四)A类——正／负压切换病房

正／负压切换病房需同时建设两套系统，使用者根据患者隔离需要进行正／负压切换，由于系统复杂，操作容易出错，易造成安全隐患。同时建筑成本昂贵，故不推荐建设正／负压切换病房。

54.急诊科医院感染管理持有部门：急诊科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、建筑布局

1．应设单独出入口、医疗区和支持区。医疗区应包括预检分诊、就诊室、隔离就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室。

2．应当明亮、通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷。 3．小儿诊室应与成人诊室分开。

4．急诊抢救室，每床净使用面积≥12 m2，观察室床间距≥1．2 m。

5．各诊疗区域应配置有效、便捷的手卫生设施：洗手池、非手接触式水龙头、清洁剂、速干手消毒剂、干手用品。

二、工作人员

1．应衣帽整齐，不戴饰物。

2．应定期体检，并进行必要的预防接种。

3．应严格遵守标准预防，有职业暴露可能时应穿戴个人防护装备。 4．患有感染性疾病(如皮肤感染、呼吸道感染和腹泻等)者应停止工作。

执行时间： 2012年10月1日三、就诊流程见图54-1

急诊患者挂号接诊患者病情评估

普通急诊患者明确或疑似传染病患者（如出现发热、咳嗽、咳痰等症状结合流行病学、职业史）进入急诊诊治流程

排分诊

除手消毒、患者戴口罩（呼吸道感染）传染

病接诊处消毒感染性疾病科患者及家属宣教或隔离就诊室

不排出传染病空气隔离传染病登记报告根据传播途径采飞沫隔离去响应隔离措施接触隔离医院保健科或

医院感染管理科医院传染病区或网络直报专车运送传染病院疾病预防控制中心

常规严格终末消毒

55.织物清洗与消毒管理持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、收集与暂存 1．污染的窗帘、床单、被服、工作服(以下统称为织物)应分类收集，并打包后方可在院内外运送。

2．收集人员严禁在病区内进行逐件清点与清理，应尽量减少对污染织物的抖动行为。防止织物上病原微生物向周围环境扩散。

3．包装污染织物的袋子，应采用不宜渗漏液体、便于清洗的可反复使用的材质制作。严禁采用污染的床单等污染物来包裹。

4．包装袋外层应有醒目的污染织物专用的字样，如污染被服袋、污染工作服袋。

5．收集的污染织物如需暂存时，应以打包形式存放，严禁与任何清洁物品存放在同一房间内。 6．污染织物暂存间与洗衣房应有机械通风装置，并充分考虑到在满负荷状态下的通风量，以防止空气中微生物的累积。机械通风的排风口设计应考虑对人员与环境的安全因素；通过建筑物屋顶排向大气，是一个较好的选择，但会带来管道与施工上的额外费用。二、清洗与消毒

1．水不能完全清除织物上附着的微生物、有机物等，通常推荐洗涤的水温在22～50~C。通过洗衣机的循环，洗涤剂的作用，以及严格控制含氯漂白剂的用量，微生物污染的载量会得到满意的下降。 2．普通织物在清洗的过程中，选择高温处理是最佳的消毒方法，推荐清洗的水温为71℃，并至少持续25 min。

3．明确感染性物质污染的织物，采用加氯清洗是安全的，可在漂白环节中，将余氯含量控制在50～150 mg／L。

4．对来自传染病房、烧伤病房的织物，推荐的清洗过程中所选择的高温为90℃，并至少持续25 min；或采用有效氯500 mg／L的消毒洗衣粉溶液洗涤30～60 min，然后用清水漂净。

5．有明显血、脓、便等污染的织物，被视为感染性织物。在使用高温水洗前，先用冷洗涤液或1％～2％冷碱水将血、脓、便等有机物洗净，再按传染性衣被洗涤消毒。洗衣房无完善的污水处理装置，应对该洗液进行消毒(如投氯消毒，总余氯含量不低于10 mg／L)处理后，方可排入下水道。

6．含氯消毒剂的使用能有效杀灭织物上微生物，其副作用是对织物有损伤，缩短使用周期；对着色织物有漂白作用；对现场人员有毒性；对环境中的金属类设备有腐蚀作用。因此，含氯消毒剂使用浓度应严格控制，并慎用。

7．在洗涤过程中，采用弱酸溶液中和洗涤用水、肥皂、清洁剂中的碱，使织物洗涤环境中的pH值快速由12降到5，这样也可以使部分微生物灭活。

8．织物洗涤的最后步骤—整熨环节，对微生物的杀灭也具有明显的效果，因此，应保证烘干、熨烫时间与质量。

9．医院织物不推荐干洗。三、人员管理

1．医院应建立各项织物使用与处置管理制度。医院感染管理科应指导洗衣房做好医院相关性感染预防与控制；做好上岗人员的专业知识培训；对实行外包服务的单位，医院感染管理科应参与企业资质水准的实地考察，并参与外包单位选择的决策。

2．全体参与污染织物处置的人员，应全程采取“标准预防”措施，重点做好呼吸道与自身衣服的防范。

四、洗衣房管理

1．应实行分区管理，污染区与清洁区之间有有效的物理隔断，流程合理，避免发生交叉污染。设有专用洗手水池，并配备手卫生用品。

2．工作人员与患者的织物应分机或分批洗涤；婴儿衣被应单独洗涤；传染病患者使用的织物应专机专用。

3．清洁织物的院内、院外运输均应采用清洁的包装袋(布、容器)进行屏障保护；任何用于运送清洁织物的车辆、推车均应保证其清洁、干燥，方可用于转运。有条件的单位洁、污织物分车转运。 4．洗衣房各区域应保持整洁干燥，人员着装上班，执行手卫生。

5．建立集中式污水处理，并有自检记录；医院自行设立洗衣房的，其污水排放应与医院总的污水管道连接，不需单独建立污水处理系统。五、清洁织物管理

1．清洁织物存放间应采用货架存放，货架离地、离天花板距离各为30 cm，离墙距离为10 cm；保持室内整洁与干燥，室内的湿度控制在60％以下为宜。

2．清洁织物存放间内严禁堆放污物以及无关的杂物；严禁人员在室内休息与饮食；保持存放间的门始终处于关闭状态；织物发放执行先进先出的原则。

3．不推荐对清洁织物进行常规微生物学采样检测；除非有流行病学证据显示发生医院织物相关性感染。 56.标准预防持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、基本原则

1．认定所有血液、体液、分泌物、排泄物(不含汗水)、破损的皮肤和黏膜都可能带有可被传播的感染原。

2．适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确认有感染的患者。 3．目的在于预防感染原在医务人员和患者之间的传播。 4．包含如下二至九项所述的多项预防感染措施。二、手卫生

尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循《医务人员手卫生基本原则》。三、个人防护装备 1．使用原则：

(1)预期可能接触到血液或体液时，需穿戴个人防护装备。 (2)离开患者的房间或区域前脱卸并丢弃个人防护装备。

(3)脱卸或丢弃个人防护装备过程中应避免污染自身与周围物品表面。

2．个人防护装备的使用应遵循《手套使用标准操作规程》、《隔离衣使用标准操作规程》、《面部防护用品使用标准操作规程》、《个人防护装备(PPE)穿脱标准操作规程》。四、呼吸卫生(咳嗽)礼仪

执行时间： 2012年10月1日此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。具体内容参见《呼吸卫生(咳嗽)礼仪策略》。五、患者安置

1．安置患者时应考量是否可能造成感染原传播。在可行的情况下，将有引发传染他人风险的患者(如非自制性的分泌物、排泄物或伤口引流；被怀疑有呼吸道或肠道感染的婴儿)，安置于单人病房。 2．安置患者时应掌握如下信息，以便确定患者安置方案。 (1)患者已知或被怀疑感染的病原体。 (2)影响感染传播的危险因素。

(3)拟安置感染患者的病房或区域，可能造成其他患者发生医院感染的危险因素。 (4)是否有单人病房可用。

(5)患者是否可与其他患者共用病房，如相同感染的患者可共用病房。六、仪器(设施)和环境

仪器(设施)和环境可能被具感染性的体液所污染，应有效管理以预防这些仪器(设施)和环境成为感染原传播的媒介。具体措施参见《感染性体液污染的仪器(设施)及环境处置原则》。

七、织物

患者使用过的织物可能被具感染性的体液所污染，应以最小抖动的方式处理使用过的被服及布单织品，以避免污染空气、环境表面和人。具体要求参见《织物清洗与消毒标准操作规程》。

八、安全注射

在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。九、呼吸防护

导管插管和脊椎或硬膜下隙注射时，如脊髓x线摄影、腰椎穿刺、脊柱或硬脑膜麻醉，应戴外科口罩。 57.呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友，以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。

1．医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性，特别是在社区病毒性呼吸道传染性疾病暴发季节，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。

2．医务人员接诊具有呼吸道感染综合征的患者时，应遵循飞沫隔离措施，如戴口罩和做手卫生；医务人员具有呼吸道感染征象时应避免直接接触患者，特别是易感患者，若无法避免时应戴口罩。

3．医疗机构应从接触患者的第一时间开始，如预检分诊处、候诊区域、门诊、内科医生办公室，执行以下措施。

(1)在门诊和住院部的人口和重要位置，如电梯、自助餐厅等，张贴标语，教育患者与其他有呼吸道感染征象的人员：咳嗽或打喷嚏时应用卫生纸遮掩口、鼻，否则应用臂弯遮掩口、鼻；使用后的卫生纸应丢进垃圾桶；接触呼吸道分泌物后应做手卫生。

(2)应提供卫生纸和免触碰开启的垃圾桶，如脚踏式垃圾桶，以便丢弃使用后的卫生纸。

(3)进行手卫生宣教，提供位置便利的乙醇揉搓剂，并随时注意是否已经使用完毕并予定期更换。洗手位置应提供所需的消耗用品，如洗手液、干手纸。

(4)呼吸道传染性疾病暴发或流行季节，为有咳嗽、鼻塞、鼻涕或呼吸道分泌物增加等有呼吸道感染征象的人员(包括陪伴)提供口罩；鼓励有呼吸道感染征象的人员与候诊区域的其他人员保持至少1 m的空间距离。

58.感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、正确处理被感染性体液污染的仪器(设施)

1．制订被血液或体液污染的仪器及设施的包装、运送及处理的策略和流程。 2．高度和中度危险性仪器及设施使用后应先清洗，再高水平消毒和灭菌。 3．清洗消毒人员应根据污染的程度穿戴个人防护装备。二、正确处理被感染性体液污染的环境

1．根据患者接触和污染的程度制定常规性或针对性清洁策略和流程。

2．清洁和消毒被病原体污染的物体表面，尤其是患者周围的区域，如床栏杆、床头柜，以及手频繁接触的物体表面(如门把手、卫生间内或周围的物体表面)应较其他区域进行更频繁的清洁和消毒。

3．儿童医疗或候诊区域清洗和消毒策略及流程应遵循以下原则。 (1)选择易于清洗和消毒的玩具。

(2)不应提供共用的绒毛玩具。

(3)大型固定玩具，如攀爬装备，清洁或消毒每周不少于1次，污染时随时清洁或消毒。

(4)若玩具可能接触嘴，在消毒后应用水冲洗或使用清洗机清洗。

(5)当玩具需要清洗和消毒时应立即进行，否则应储存在有标示的容器中，并与其他干净的玩具分开。

(6)制定预防污染及清洁消毒的策略和流程，其中应包括重复使用的电子设备，尤其是供患者使用的设备、器材和经常进出病房的移动式设备。 59.安全注射持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．wHo(世界卫生组织)对安全注射(safe injection)的定义：对接受注射者无害；实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害。 2．使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下列要求。 (1)严格遵守无菌操作原则。

(2)一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等。 (3)尽可能使用单剂量注射用药品。 ‘ (4)单剂量注射用药品不得分数次使用。

(5)多剂量包装药品每次使用时注射针(套管)和注射针筒必须无菌。 (6)保存时应按照厂家建议保存，疑有污染时应立即丢弃。 (7)不得多位患者共用袋装或瓶装的静脉输液。

(8)避免滥用注射。 60.接触隔离标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、基本原则

1．适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的感染原，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2．在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。二、患者安置

1．应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。 (1)优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。 (2)将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。

(3)当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应遵循如下原则：

1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。

2)床间距应≥1 m，并拉上病床边的围帘。

3)不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房内不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。 4)设立隔离标识。

执行时间： 2012年10月1日 2．门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。三、个人防护装备

1．不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。 2．隔离衣。

(1)进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。 (2)脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。四、患者转运

1．除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。 2．确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。

3．转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。

4．转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。五、医疗装置和仪器(设备)

1．遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器(设备)。

2．一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。

六、环境

病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少1次。 61.飞沫隔离标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、基本原则

1．适用于预防通过飞沫传播的感染原，如百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌(特别是指使用抗菌药物治疗24 h内)等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2．在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施。二、患者安置

1．应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。 (1)优先安置重度咳嗽且有痰的患者。

(2)将感染或定植相同感染原的患者安置在同一病房。

(3)当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则。

1)避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住院的患者。

2)床间距应≥1 m，并拉上病床边的围帘。

3)不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。

2．门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。

三、个人防护装备

1．进人病房或分隔间应戴口罩。

2．密切接触患者时，除了口罩以外，不建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩。

3．针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。四、患者转运

1．除非必要，应限制患者在病房外活动及转动。

2．确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。 3．如患者已戴口罩，负责转运患者的人员不必戴口罩。

62.空气隔离标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、基本原则

1．适用于预防通过空气传播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，推测SARS-CoV(SARS冠状病毒)在特殊情况下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。

2．在标准预防的基础上，应采取下列第二至第六项的预防措施。二、患者安置

1．应将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。

(1)空气交换≥6次／h(现存病房)或≥12次／h(新建或改建病房)。

(2)病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。 (3)每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。 (4)病房门应随时保持关闭。

2．当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。三、门急诊

1．应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。

2．应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少1 h。 3．应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生(咳嗽)礼仪。除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。四、人员限制

应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。五、个人防护装备

医务人员无论是否具有特异性免疫，当进人病房时，均应佩戴经过密合度测试的 N95呼吸防护器或医用防护口罩。六、患者转运

1．应尽量限制患者在病房外活动及转运。

2．确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生(咳嗽)礼仪。 3．应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。

63.保护性隔离标准操作规程持有部门：血液病科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、目的

将异体干细胞移植患者安置于保护性病房，以减少患者对环境中真菌如曲霉菌属的暴露。

二、环境管理 1．环境控制。

(1)病房送风应经过高效过滤。

(2)病房空气应定向流动，从房间的一侧送风，穿过病床，从房间的对侧排风。 (3)病房正压差应达到2．5 Pa以上，每日应通过烟柱、飘带等，肉眼观察压差。 (4)病房应有良好的密封性。 (5)空气交换≥12次／h。

2．物体表面应光滑、无孔，易于擦洗。日常应湿式清洁。 3．走廊和病房不应铺设地毯。

4．病房内禁止摆放干花和鲜花、盆栽植物。三、患者管理

尽可能缩短患者在保护性病房外的逗留时间。四、个人防护装备

建筑施工期间，患者离开保护性病房时，如果病情允许应给患者提供呼吸防护，如医用防护口罩。五、隔离措施

1．对所有患者采取标准预防。

2．按照疾病的传播途径采取飞沫和接触预防。对病毒性感染患者采取的基于传播途径的预防期限应适当延长。

3．如果患者没有可疑或确诊感染，或者按照标准预防的原则没有使用指征，则不需要采取屏障预防，如口罩、隔离衣、手套。

4．如果需要保护性隔离的患者，同时又感染了需要空气隔离的疾病(如肺或喉结核、水痘一带状疱疹急性期)，应执行空气隔离措施。 (1)保护性病房应保持正压。

(2)在病房与走廊之间应设置缓冲间。病房空气应有独立的排风管道，如果回风则管道中应放置高效空气过滤器。

(3)如果没有缓冲间，则应将患者置于负压病室，并使用便携式工业空气过滤器以医院感染预防与控制标准操作规程加强对真菌孢子的过滤。

64.医务人员手卫生基本原则持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、术语和定义

1．手卫生(hand hygiene)：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2．洗手(handwashing)：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

3．卫生手消毒(hand antisepsis)：医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4．外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、手卫生应遵循的原则 (一)基本要求

1．手部指甲长度不应超过指尖。 2．手部不应戴戒指等装饰物。

3．手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。 (二)洗手、卫生手消毒应遵循的原则 1．手部有可见污染时，应洗手。

2．手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手。

执行时间： 2012年10月1日 3．如厕之后，应洗手。

4．其他情况应首选卫生手消毒。 (三)外科手消毒应遵循的原则 1．先洗手，后消毒。

2．不同患者之间、手套破损或手被污染时，应重新外科手消毒。三、5个重要的手卫生指征

接触患者前(before touching a patient)；进行清洁(无菌)操作前(before a clean(aseptic)procedure)；接触体液后(after body fluid exposure risk)；接触患者后(aftertouching a patient)；接触患者周围环境后(after touc}ling patient surroundings)。需注意的是：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍须执行手卫生。四、手卫生促进策略

1．确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。

2．医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。 3．对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。

4．鼓励患者、探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。 65.医务人员洗手标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、定义

洗手(handwashing)，即医务人员用肥皂(皂液)和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。二、设施 1．流动水。

2．非手接触式水龙头开关。

3．清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。若为肥皂，应保持清洁与干燥。

4．应配备一次性干手纸巾或烘手机，或其他可避免二次污染的干手方法。三、方法(图65—1) 1．打湿：流动水打湿双手。

2．涂抹：足量皂液涂抹双手所有皮肤。

3．揉搓：揉搓双手至少15 s，具体揉搓步骤如下。

第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步：必要时增加对手腕的清洗。 4．冲洗：流动水彻底冲洗双手。

5．干燥：一次性干手纸巾或烘手机干燥双手。

6．关水：如为手接触式水龙头，应用避污纸或一次性干手纸巾关闭水龙头。 66.医务人员卫生手消毒标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、定义

卫生手消毒(hand antisepsis)，即医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。二、设施

1．速干手消毒剂应符合国家有关规定，自制产品应符合相关配制标准。

2．速干手消毒剂宜含有护肤成分，无异味、无刺激性等，医务人员应有良好的接受性。

3．速干手消毒剂宜使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。 4．应方便医务人员在医疗护理点取用。三、方法(图66-1)；

1．取液：取足量速干手消毒剂于掌心。

2．涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。

3．揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。 67.医务人员外科手消毒标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、定义

外科手消毒(surgical hand antisepsis)，即外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、设施

1．洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，防喷溅，池面光滑无死角，每日清洁、消毒。

2．应为非手接触式水龙头，数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互接触。

3．配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。

4．清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。

5．揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，一人一用一灭菌或一次性无菌使用。 6．外科手消毒剂应符合国家有关规定。

7．外科手消毒剂应采用非手接触式出液器，宜使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、消毒。

8．干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。三、方法

(一)洗手

1．揉搓：取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1／3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。 2．冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。

3．擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1／3。 (二)外科手消毒方法方法一：冲洗手消毒方法。

1．取液：取足量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3。 2．揉搓：认真揉搓2～6 min。

3．冲洗：用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。 4．擦干：无菌巾彻底擦干。

5．特殊情况水质达不到GB 5749的规定时，应用外科手消毒剂再消毒双手后戴无菌手套。医院感染预防与控制标准操作规程方法二：免冲洗手消毒方法。

1．取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1／3。 2．揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。

68.手套使用标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、手套的分类 (一)一次性使用医用手套

1．一次性使用灭菌橡胶外科手套：符合GB 7543。 2．一次性使用医用橡胶检查手套：符合GB 10213。 (二)可重复使用手套

1．橡胶耐油手套：符合AQ 6101，为接触矿物油、植物油以及脂肪族的各种溶剂时戴用的手套。

2．耐酸(碱)手套：符合AQ 6102，为接触酸碱溶液时戴用的手套。

3．浸塑手套：符合GB／T 18843，用于防水、洗涤剂、脏污及轻微机械等伤害，仅适用于清洁工等类似工种手套。二、手套的选择

应根据配戴者可能产生的不良反应以及不同的操作要求，选用不同材质和不同种类的手套。

(一)使用手套的基本原则

应遵循标准预防和接触隔离的原则；不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。 (二)可能发生不良反应者的选用原则

1．应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。

2．宜选用无粉手套，不宜选用有粉手套。

(三)一次性使用医用手套与可重复使用手套的使用原则 1．直接接触患者，应使用一次性使用医用手套。

2．清洁环境或医疗设备，应使用一次性使用医用手套或可重复使用的手套。 3．一次性医用手套应一次性使用。 (四)外科手套的使用指征 1．手术操作。 2．阴道分娩。 3．放射介入手术。 4．中心静脉置管。

5．全胃肠外营养和化疗药物准备。 (五)检查手套的使用指征

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。。

1．直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。 2．间接接触：倾倒呕吐物；处理(清洁)器械；处理废物；清理喷溅的体液。 (六)无需使用手套的情况

除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。

1．直接接触：量血压；测体温和脉搏；皮下和肌内注射；给患者洗澡和穿衣；转运患者；医治眼睛和耳朵(无分泌物)；无渗血的静脉导管操作。

2．间接接触：使用电话；书写医疗文书；发放口服药物；收发患者餐具；更换被服；放置无创呼吸机和氧气插管；移动患者使用的设备。三、戴手套与脱手套的指征 (一)戴手套

1．进行无菌操作之前。

2．接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。 3．接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。 (二)脱手套

1．手套破损或疑有破损时。

2．接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。 3．接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。 4．有手卫生指征时。四、手套戴脱方法 (一)戴无菌手套的方法

1．打开手套包，一手掀起口袋的开口处(图68—1a)。

2．另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上(图68—1b)。 3．掀起另一只袋口，已带着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好(图68—1c)。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面(图68—1d)。 4．有粉手套应采用无菌方法除去表面粉末。

图68—1 戴无菌手套方法 (二)脱手套的方法

1．用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下(图68—2a)。

2．戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(手套内面)的边缘，将手套脱下(图68—2b)。

3．用手捏住手套的内面丢至指定容器内(图68—2c)。

图68—2 脱手套方法

69.面部防护用品使用标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、根据不同的操作要求选用不同种类的面部防护用品 (一)口罩

1．外科口罩(surgical mask)：符合YY 0469，为无纺布或复合材料制成，采用系带。3层材料分别为：外层抗水、中层吸附、内层吸湿，并带有鼻夹。能阻止接触直径>5扯m的感染因子，适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

2．医用防护口罩(respirator)：符合GB 19083，如N95防护口罩，能阻止吸人直径<5 pm的感染因子，如结核杆菌、天花病毒、SARS病毒和含有感染原的粉尘，如曲霉菌属等真菌孢子，适用于经空气传播的呼吸道传染病的防护。

3．普通医用口罩(procedur’e mask)：符合’YZB，为无纺布或复合材料制成，采用松紧带。3层材料分别为：外层抗水、中层吸附、内层吸湿，并带有鼻夹。适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

4．纱布口罩(mask)：符合GB 19084，适用于普通环境下的卫生护理不得用于有创操作。

(二)护目镜或防护面罩

符合YY／T 0691以及其他相关标准。

1．对未被怀疑需要采取空气隔离的患者，如结核杆菌、SARS或出血热病毒感染等进

行诊疗、护理操作过程中，患者血液、体液、分泌物等可能发生喷溅时，特别是支气管镜检查、非密闭式吸痰和气管插管时，应使用护目镜或防护面罩。

2．对怀疑或确认需要采取空气隔离的患者进行支气管镜检查、非密闭式吸痰、气管插管等近距离操作，患者血液、体液、分泌物可能发生喷溅时，应使用全面型防护面罩。 3．接触疑似或确诊SARS、禽流感或大流行流感等患者时应遵循最新感染控制指南。

二、基本要求

1．除纱布口罩外，外科口罩、医用防护口罩以及普通医用口罩均应按照第二类医疗器械进行管理。

2．佩戴医用防护口罩的人员应进行密合性测试和培训，并选择个人合适的医用防护口罩。面部特征发生明显变化时应重新进行密合性测试。

3．佩戴时应注意内外和上下之分，防水层朝外，有鼻夹的一侧在上，或者按照产品使用说明书使用。

4．一次性口罩应一次性使用。口罩潮湿后，受到患者血液、体液污染后，应及时更换。

5．护目镜或防护面罩佩戴前应检查有无破损、变形及其他明显缺陷。每次使用后应清洁与消毒。三、佩戴方法

(一)佩戴外科口罩和普通医用口罩的方法 1．将口罩下方带系于颈后。 2．将口罩上方带系于头顶上方。

3．将双手食指尖放在鼻夹上(不要用一只手捏鼻夹)，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。 4．根据颜面部形状，调整系带的松紧度。 (二)佩戴医用防护口罩的方法

图69-1 佩戴医用防护口罩方法 1．拿取合适的医用防护口罩。

2．一手托住防护口罩，防水层朝外有鼻夹的一侧在上(图69—1a)。 3．将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部(图69—1b)。 4．用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下(图69—1b)。 5．再将上方系带拉至头顶中部(图69—1c)。

6．将双手示指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹(图69—1d)。

7．每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性测试。测试方法：将双手完全盖住防护口罩，快速呼气，若鼻夹附近有漏气，应按图69—1d调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。四、摘除方法 (一)摘除口罩的方法

1．不要接触口罩前面(污染面)。

2．先解开下面的系带，再解开上面的系带。

3．用手仅捏住1：21罩的系带丢至指定容器内。 (二)摘除护目镜或防护匾罩的方法

捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入指定容器内。 70.隔离衣、防护服使用标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、隔离衣或防护服的选用 (一)隔离衣

符合YY／T 0506．1，应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿隔离衣。

1．接触经接触传播的感染性疾病患者和患者周围环境，如VRE(耐万古霉素肠球菌)、c．difficile(艰难梭菌)、NV(诺如病毒)和其他肠道病原体、RSV(呼吸道合胞病毒)等，不管是疑似或确诊感染或定植的患者。

2．皮肤或衣服可能接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物时。 3．接触的患者有非自制性的分泌物或排泄物时。

4．进入重点部门，如ICU、NICU、保护性病房等，是否需穿隔离衣，应视人员进入目的及与患者接触状况，或根据医疗机构的内部规定而定。 (二)防护服

符合GB 19082。下列情况应穿防护服。

1．接触甲类或按甲类传染病管理的患者时。

2．接触疑似或确诊SARS、禽流感或大流行流感等患者时，应遵循最新感染控制指南。

二、隔离衣、防护服穿脱方法 (一)隔离衣穿脱方法 1．穿隔离衣方法：

(1)右手提衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉，露出左手(图70一1a)。

(2)换左手持衣领，右手伸入袖内，露出右手，举双手将袖抖上，注意勿触及面部(图

70—1b)。

(3)两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后系好颈带(图70—1c)。 (4)再扎好袖口(图70—1d)。

(5)将隔离衣一边(约在腰下5 cm)处渐向前拉，见到边缘捏住(图70—1e)。 (6)同法捏住另一侧边缘(图70—1f)。 (7)双手在背后将衣边对齐(图70—1g)。

(8)向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后折叠处(图70—1h)。 (9)将腰带在背后交叉，回到前面将带子系好(图70—1i)。图70 1 穿隔离衣方法

2．脱隔离衣方法： (1)重复性使用：

1)解开腰带，在前面打一活结(图70—2a)。 2)消毒双手(图70—2b)。

图70 2 脱隔离衣方法

3)解开颈后带子(图70—2c)。

4)右手伸人左手腕部袖内，拉下袖子过手(图70—2d)。

5)用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，拉下右侧袖子(图70—2e)。 6)双手转换逐渐从袖管中退出，脱下隔离衣(图70一2D。

7)左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，污染面向外悬挂污染区；如果是悬挂污染区外，则污染面向里。

8)不再使用时，将脱下的隔离衣，污染面向内，卷成包裹状，丢至指定容器内(图 70—2g)。

(2)一次性使用：

1)解开腰带，在前面打一活结。 2)消毒双手。

3)解开颈后带子。

4)双手持带将隔离衣从胸前向下拉。

5)右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖。

6)左手握住右侧衣领内侧下拉脱下右袖，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入指定容器内。 (二)防护服穿脱方法

1．穿防护服：联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。 2．脱防护服： (1)分体防护服：

1)应先将拉链拉开(图70一3a)。

2)向上提拉帽子，使头部脱离帽子(图70一3b)。

3)脱袖子，将污染面向里脱下后放人指定容器内(图70—3c)。

4)下衣污染面向里由上向下边脱边卷，脱下后放入指定容器内(图70一3d，图70—3e)。

b c d

图70-3 脱分体防护服方法（2)连体防护服：

1)先将拉链拉到底(图70—4a)。

2)向上提拉帽子，使头部脱离帽子(图70—4b)。

3)脱袖子，从上向下将污染面向里边脱边卷(图70—4c～图70—4e)。 4)脱下后放入指定容器内。

a b c d e

图70—4 脱连体防护服方法三、注意事项

1．隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。

2．穿前应检查隔离衣和防护服有无破损，有渗漏或破损应及时更换。 3．穿时勿使衣袖触及面部及衣领，脱时应注意避免污染。

4．接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服若无明显污染可连续使用。 5．接触疑似患者时，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。 6．隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。 7．重复性使用的隔离衣应每天更换、清洗与消毒。 71.医务人员锐器伤防护标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、概念

1．锐器：指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具，各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。 2．锐器伤：由锐器造成的皮肤损伤。二、优先等级原则

锐器伤防护应遵循优先等级原则，首先是消除风险，其次是工程措施、管理措施和行为控制，最后是个人防护和接触后预防措施。 (一)消除风险

锐器伤防护的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，以及采用无针系统进行静脉注射。 (二)工程控制、管理措施和行为控制

通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害，如使用锐器处置容器(也称为安全盒)或者立即回收、插套或钝化使用后的针具(也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器)。 (三)管理措施

制定政策限制接触危害，如采取标准预防策略，包括组建劳动者卫生安全委员会和针刺伤害预防委员会，制定职业接触风险控制计划，移走所有的不安全装置，持续培训安全装置的使用方法。 (四)行为控制

通过改变行为减少对血源性病原体的职业接触，如消除针具的重复使用，将锐器盒放在视线水平且在手臂所能及的范围内，在锐器盒装满之前将其清空，在开始一项医疗程序之前，建立安全处理和处置锐器的设施方法。

执行时间： 2012年10月1日三、具体措施

1．在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

2．采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。

3．消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和U形针具等。

4．使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。

5．手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。

6．锐器用完后应直接放人防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。

7．禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。

8．禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。

9．处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 72.术中锐器伤防护标准操作规程持有部门：手术室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、发生锐器伤的主要原因 1．传递锐器时扎伤。 2．缝合伤口时扎伤。

3．助手违规配合造成助手刺伤。

4．微创穿刺时不正规操作造成本人刺伤。 5．器械护士安装、拆卸刀片时被划伤。 6．麻醉医师在为注射器覆帽时被刺伤。二、预防措施 (一)较小锐器的传递

1．传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予术者。

2．术者用后应将锐器放在弯盘中，托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予护士。 (二)较大锐器的传递

1．传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，尖端朝向自己，柄端递予术者。 2．术者用后也应将尖端朝向自己，柄端递予护士。 (三)缝合伤口时应使用组织镊和钳

1．术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。

2．助手在协助中应使用止血钳夹住缝针或组织，使用拉钩扩大术野。

3．缝合结束后，术者应用持针器夹住缝针递予护士，不可将持针器与针分别递予护士。 (四)暴露切口时助手应使用辅助器械

充分暴露切口时助手应使用牵开器等辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。 (五)微创穿刺时应使用止血钳

放置伤口引流时，应使用止血钳撑开组织，以免锋利器械穿入时刺伤。 (六)安装、拆卸手术刀片应使用血管钳

安装和拆卸手术刀片时，应使用血管钳协助，不应徒手操作，以免刀片划伤。 (七)注射器覆帽时应借用止血钳

注射器若需覆帽，应一手持注射器，一手持血管钳夹针头保护套而覆帽，或单手覆帽。

73.血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．应当遵照标准预防原则，所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的污染物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

2．职业危害预防的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，同时应配备必要的防护设施，如各类口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣(防护服)、冲眼装置、淋浴系统等，开展免费疫苗接种。

3．提供有效、便捷的洗手设施、快速手消毒剂，确保在每次操作及脱去手套或其他个人防护装备后能立即进行手卫生，在接触血液或其他潜在感染性物质后，能立即用清洁剂(皂)和流动水清洗手和其他部位的皮肤或黏膜。 4．具体措施：

(1)改善人机工效条件，如改善照明，保持工作场所整洁和工作台布置良好。 (2)进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作时，应戴双层手套。脱去手套后立即洗手或卫生手消毒。

(3)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的皮肤或衣服时，还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。

(4)可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴接触镜(隐

形眼镜)等。

(5)禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。

(6)所有被血液、体液污染的废弃物应按照《医疗固体废物处理标准操作规程》分类、处理。

(7)在维修或者运输可能被血液或其他潜在感染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要的消毒。在被污染的设备上张贴生物警示标识和中文警示说明。

(8)在从事可能导致飞沫、溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或其他适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护服、护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心转头和动物保护笼等。

74.个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、PPE穿着顺序 1．穿着有普通隔离衣的PPE顺序(在病房外，如有缓冲间应在缓冲问内完成)： (1)手部卫生(此时人员可穿着白大衣)； (2)戴口罩；

(3)戴一次性帽子(接触隔离可省略该步骤)； (4)穿普通隔离衣(后开口隔离衣)； (5)穿鞋套(接触隔离可省略该步骤)；

(6)戴护目镜(防护面罩)(接触隔离可省略该步骤)； (7)戴手套(压住袖口)。

2．穿着有防护服(连体衣)的PPE顺序(在病房外，如有缓冲间应在缓冲间内完成)： (1)手部卫生(此时人员可穿着白大衣)； (2)戴口罩；

(3)戴一次性帽子(接触隔离可省略该步骤)；

(4)穿防护服：脱卸自己的鞋，穿着连体防护服裤子，穿着长筒套鞋，穿着连体防护服袖子，戴上连体防护帽子，拉上拉链；

(5)戴护目镜(防护面罩)(接触隔离可省略该步骤)； (6)戴手套(压住袖口)。二、PPE脱卸顺序

1．脱卸有普通隔离衣的PPE顺序：

(1)拿住护目镜(防护面罩)的前部，摘除护目镜(防护面罩)(在病房外，如有缓冲间应在缓冲间内完成)；

(2)脱卸手套；

(3)手部卫生(洗手为主)；

(4)脱卸隔离衣(解开背带，双手胸前交叉反脱隔离衣，将外层包裹在内)； (5)脱卸帽子(一示指伸入帽子内，摘除帽子)； (6)脱卸鞋套；

(7)手部卫生(洗手为主)；

(8)脱卸口罩(此步骤在病房或缓冲间外完成)；

(9)手部卫生(可先洗手，再含醇手消毒剂擦手)。 2．脱卸有防护服(连体衣)的PPE顺序：

(1)拿住护目镜(防护面罩)的前部，摘除护目镜(防护面罩)(在病房外，如有缓冲间应在缓冲间内完成)；

(2)解开拉链； (3)脱卸手套；

(4)手部卫生(洗手为主)； (5)脱卸防护服：脱卸连体服帽子(手指伸人帽子内完成)，脱卸连体服袖子(慢慢翻转连体服内层，将外层包裹在内)，脱卸连体服裤子，脱卸套鞋，脚穿人自己的鞋内； (6)手部卫生(洗手为主)；

(7)脱卸帽子(抓住帽子的顶部，摘除帽子)； (8)脱卸口罩(此步骤在病房或缓冲间外完成)； (9)手部卫生(可先洗手，再含醇手消毒剂擦手)。三、注意事项

1．口罩是医务人员预防空气传播、飞沫传播等疾病中最重要的PPE，应切记口罩始终是第一个穿戴，最后一个脱卸的PPE。口罩应在认为自己已处于安全的地方脱卸。

2．PPE脱卸应切记动作轻柔、熟练；防止污染自身与环境物体表面；严禁无个人防护的人员在场。 3．脱卸的PPE，应根据是否回收复用，分类分容器(污物袋)收集。 4．相关人员应进行PPE正确选用与穿脱顺序的岗前培训。 75.锐器伤防护安全器械选用标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、安全原则

1．应评估、避免不必要的锐器操作。

2．应通过选用无针输液系统，如分隔膜无针密闭式输液接头、预充式导管冲洗器、无针螺口输液器、无针螺口注射器等，尽可能减少锐器的使用。

3．应通过选用带有锐器防护装置的安全器械，如自毁式注射器、密闭式防针刺伤型留置针、针尖回缩式一次性输液器，尽可能隔绝医务人员与锐器的接触。二、锐器伤防护安全器械的定义

大量的研究证明，将无针输液系统、锐器防护安全器械作为职业防护的基本要求之一，可明显减少锐器伤的发生。

1．无针输液系统：即用于动静脉通路建立后采集血液、体液标本，输注药物、液体，或其他具有潜在血源性传播疾病职业暴露风险操作的无针装置。

2．锐器防护安全器械：即用于动、静脉穿刺，采集血液、体液标本，输注药物或其他液体的带有锐器防护装置的器械。三、锐器伤防护安全器械的选用

1．在选择安全器械过程中，临床医护人员应积极参与。

2．选择的器械应能够最大限度地杜绝或减少锐器伤的发生，满足临床职业防护的需求。

3．应通过信息收集、产品试用评估、临床使用跟踪、年度评估以确保所选产品达到最大限度降低锐器伤的发生。

4．选择安全器械的同时，应加强安全教育和安全器械的使用培训。

5．医院应建立健全锐器伤上报登记制度，记录由锐器所导致的医务人员伤害。记录应保护受伤医务人员的隐私权。记录内容至少要包括如下几种。 (1)导致伤害的锐器种类及品牌； (2)锐器伤发生的部门或场所； (3)锐器伤发生的原因分析。

6．每年应对使用的安全器械进行评估。评估内容包括如下几种。 (1)是否有效杜绝或减少了血源性传播疾病的职业暴露；

(2)年度安全器械的支出及效益分析，更有效、更经济地杜绝或尽可能减少职业暴露的发生。

76.医务人员职业暴露防护处置标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、局部处理措施 (一)锐器伤

1．依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

2．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％的乙醇或者o．5％聚维酮碘(碘伏)进行消毒。

(二)黏膜暴露

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。二、报告

1．报告部门负责人(医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告)。 2．填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交主管部门。三、评估与预防

主管部门接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24 h内采取预防措施。

1．立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。 2．若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。

3．患者HBsAg(+)：

(1)医务人员抗-HBs<10 mU／ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400 U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20µg)，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20µg)。

(2)医务人员抗-HBs≥10 mU／m1者，可不进行特殊处理。 (3)暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。

4．患者抗-HCV(+)：发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。

5．患者抗-HIV(+)：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、

执行时间： 2012年10月1日 2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。 6．患者TPHA(+)：

(1)推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注。

(2)青霉素过敏：多西环素(强力霉素)100mg，2次／d，连用14天；或四环素500 mg，4次／d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1 g／d，肌注，连用8～10天；或阿奇霉素2 g，单次口服，但已有耐药报道。四、随访和咨询

1．主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。

2．在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。

3．医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。 77.实验室生物安全实施标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、进入规定

1．在实验室入口处应贴生物危害警告标志。级和负责人电话。注明病原微生物、实验室生物安全等

2．未经许可，非授权人员不应进入实验室。 3．实验室门应保持关闭状态。

4．与实验室工作无关的动物、个人衣物不应带入实验室。二、个人防护 (一)工作服

1．在实验室工作时，应穿着工作服。 2．不应穿着实验室工作服离开实验室。 3．实验室工作服不应与日常服装放在一起。 (二)手套

在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性材料的操作时，应戴上合适的手套。脱手套后应洗手。用过的一次性手套应丢入感染性医疗废物袋内。 (三)洗手

脱手套后以及离开实验室前，都应洗手。 (四)其他防护

1．当有可能受到喷溅物污染、碰撞或人工紫外线辐射伤害时，应戴合适的护目镜。 2．不应在实验室内穿露脚趾的鞋子。

执行时间： 2012年10月1日 88

3．不应在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理接触镜(隐形眼镜)。 4．不应在实验室工作区域内储存食品和饮料。三、实验室工作区

1．实验室应保持清洁整齐，严禁摆放和实验无关的物品。

2．每天工作结束之后，应消毒工作台面和生物安全柜台面。活性物质溅出后要随时消毒。 3．所有受到污染的材料、标本和培养物应废弃于医疗废物容器内，不得与普通垃圾混放。需要清洁再利用的材料，应先压力蒸汽灭菌处理。

4．需要带出实验室的手写文件应保证在实验室内没有受到污染。

78.实验室操作生物危害防护标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、标本运送和接收的安全操作

1．标本容器：标本应用防漏的有盖塑料容器盛装，容器上贴标签。将标本容器放入外附化验单的胶袋内，然后将之放入坚实的专用标本运送箱内。保持标本直立，以尽量防止泼溅。 2．标本勿摇晃，以免溶血或溢出。

3．运送人员运送过程中不可无故逗留或聊天，更不得打开标本运送箱。

4．运送人员不可直接用手接触际本；不可将标本放人口袋内；不可戴手套按压电梯按钮。 5．运送过程中，如标本打翻泼洒时，应先检查是否受伤，留于原地，立即打电话给检验科和医院感染管理科，让专职人员现场查看。

6．标本接收：实验室应设置专门的标本接收窗口。

7．打开包装：需进行接种的标本容器要在生物安全柜内打开，并准备好含氯消毒剂。容器有破碎或标本泄漏时，应立即丢弃至医疗废物容器内，并填写拒收单，通知相关部门重新采集标本。二、实验室的基本安全操作

所有微生物标本接种应在生物安全柜内操作，应尽量减少气溶胶和微小液滴形成。工作台上放置一块浸有含氯消毒液的纱布，使用后按感染性医疗废物处理。见表78—1．表78—1 实验室的基本安全操作

感染性物质传播途径材料和操作目标正确的操作

经呼吸道吸入接种针和环避免被接种物洒落微生物接种环的直径为2～3 mm，完全封

闭，长度小于6 cm以减小抖动

接种标本避免产生气溶胶电子加热器消毒接种环，不应在培养基上

冷却接种环

执行时间： 2012年10月1日培养基上划线避免病原体溅起轻轻划线

标本涂片避免产生气溶胶不应直接倒在玻片上痰液涂片干燥避免产生气溶胶不用明火烧

移液管避免产生气溶胶不应反复吹吸混合含有感染性物质的溶

液

经消化道摄入移液管避免经口摄人不应用口吸移液管

实验材料避免经口摄人不应将实验材料置于口内，不应舔标

签，不应在实验室内饮食和储存食品

皮肤和眼睛接触戴手套避免接触传染性物质应戴一次性手套，避免触摸口、眼及

面部减少使用注射器和针头；用过的针头不应折弯、剪断、折断，重新盖帽、从注射器取下，不应用手直接操作；注射器不应用于移液丢弃在锐器

锐器损伤皮下注射针头避免意外注入感染性物质盒中

针头、玻片以及避免意外受伤破碎的玻璃

血培养瓶避免意外受伤针刺入瓶时注意安全

三、其他安全操作 (一)血清分离

1．操作时应戴手套及护目镜。

2．血液和血清应小心吸取，不能倾倒。

3．移液管使用后应清洗、消毒、压力蒸汽灭菌(121℃，20 min)后备用；如为一次性移液管则应放入感染性医疗废物容器内。

4．带有血凝块等的废弃标本管，加盖后放入医疗废物容器内。 5．备有含氯消毒剂以清除喷溅和溢出标本。 (二)装有冻干感染性物质安瓿的开启 1．在生物安全柜内操作。

2．首先用75％乙醇消毒安瓿外表面。

3．如果管内有棉花或纤维塞，可在管上靠近棉花或纤维塞的中部锉一痕迹。 4．用浸泡75％乙醇纱布包起安瓿以保护双手，手持安瓿，从标记锉痕处打开。 5．将顶部小心移去，放人锐器盒内。

6．如果塞子仍然在安瓿上，用消毒镊子除去，弃于医疗废物容器内。 7．缓慢向安瓿中加入营养肉汤以重悬冻干物，避免出现泡沫。 79.实验室意外事件或事故处理标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、生物危害物的溢出处理 (一)潜在危害性气溶胶的释放 1．在生物安全柜外：

(1)所有人员应立即撤离相关区域，并开窗通风。 (2)立即报告部门负责人。

(3)为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，在1 h内严禁人员入内。

(4)门口张贴“禁止进入”的标志，过了相应时间后，在生物安全负责人的指导下清除污染。 2．在生物安全柜内：

(1)在安全柜处于工作状态下立即进行清理。

(2)消毒处理过程中应尽可能减少气溶胶的生成，消毒作用达到有效时间后，应再用水擦拭干净。 (3)所有接触溢出物品的材料都应消毒。

(二)未装可封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂。 1．关闭机器电源，让机器密闭30 min，使气溶胶沉积。 2．通知生物安全负责人。 3．戴厚橡胶手套操作。

4．破碎的离心管、离心桶、十字轴和转子都放在盛有消毒剂的容器内。 5．未破损的带盖离心管应放在另一个盛有消毒剂的容器中，然后回收。 6．离心机内腔用消毒剂擦拭。

7．清理时所使用的全部材料都放入医疗废物容器内。 (三)生物危害物溢出清除程序

1．戴手套、口罩，穿防护服，必要时进行脸和眼睛防护。 2．用布覆盖并吸收溢出物。．

3．将消毒剂倾倒于布上，用布覆盖周围区域。

4．使用消毒剂时，从溢出区域的外围开始，朝向中心进行处理。

5．消毒作用达到有效时间后，将布以及污染材料清理掉；如果含有碎玻璃或其他锐器，玻璃碎片应用镊子清理，使用簸箕来收集处理过的物品，并将它们置于锐器盒中以待处理。 6．再次用消毒剂擦拭污染区域(如有必要，重复第2～5步)。

执行时间： 2012年10月1日 7．污染材料及用于清理的布和抹布放入医疗废物容器内。 8．如果用簸箕清理破碎物，应当将其放在消毒液内浸泡。

9．如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于感染性医疗废物袋内。

10．在成功消毒后，报告部门负责人目前溢出区域的清除污染工作已经完成。二、刺伤、切割伤或擦伤

参照《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》。三、经胃肠道摄入潜在感染性物质。 1．去医院门急诊进行相应的处理。

2．报告摄人材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整的医疗记录。 80.微生物实验室菌（毒）种生物安全管理持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．菌(毒)种应根据微生物危害等级分类保藏。

2．菌(毒)种保藏机构是指由卫生部指定的，按照规定接收、检定、集中储存与管理菌、毒种或样本，并能向合法从事病原微生物实验活动的单位提供菌(毒)种或样本的非营利性机构。

3．所有保存的高致病性病原微生物菌、毒种应指定2名专业人员进行统一编号、登记，详细填写“菌(毒)种登记表”及阳性标本相关资料，包括菌名、编号、保存时间、保存地点、记录人等，个人不得擅自保留菌、毒种。

4．菌(毒)种库应由2名保管人员双锁管理，未经实验室负责人同意，不得擅自将钥匙委托他人代管。

5．严禁随意将菌(毒)种置于非菌、毒种专用保存场所，应做到三专(专室、专柜、专锁)。

6．每次使用菌(毒)株都应做好使用记录，包括菌名、编号、用途、使用人、使用时间等。

7．所有菌(毒)株在废弃时应经压力蒸汽灭菌后按一般感染性医疗废物处理，并有记录。

81.微生物标本运送标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、运送人员和交通工具．

1．微生物标本应包装完整，由经过培训的专人运送，严禁运送途中擅自打开包装。 2．可以步行、自行车或专车等方式运送，严禁使用任何公共交通工具。二、运送容器

1．标本运送时应防止标本外溢、蒸发和污染。必须使用指定的采样管，加盖密封后放人指定的、有盖的、符合生物安全标准的标本运送箱。

2．标本运送箱必须有生物危险标志。运送高致病性标本时必须加锁。三、运送温度

应注意温度控制，如奈瑟菌检测标本应置于25～35℃环境运输，不可冷藏和冰冻。病毒检测标本一般都需要冷藏和冰冻。

四、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理

1．立即洗手(必要时洗眼和全身冲淋)，戴好手套和其他防护用品。 2．用布或纸巾覆盖溢出物。

3．向布或纸巾上倾倒消毒剂(可用含氯消毒剂或聚维酮碘)，包括周围区域。 4．倾倒消毒剂时，从溢出区域的外围开始，向溢出区域的中心有序进行。 5．消毒剂作用约30 min后，清除这些物质。如果现场有碎玻璃或其他锐器，则用簸箕或硬质纸板收集并将其存放于防刺穿容器内以待处理。

6．消毒完成后，向主管机构通报事件，并说明已经完成现场污染清除工作。五、标本送出、交接及签收

医务人员将标本交给运送人员，运送人员将标本送到微生物实验室，交予检验人员，交接时均应认真核对，包括核对标本来源、标本属性、检查项目、标本采集和运送是否合乎要求等，有签收记录(可用条码扫描系统)。

82.生物安全柜标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、适用范围

1．原代细胞培养物操作。 2．细菌涂片、接(转)种培养物。

3．产生气溶胶的操作(如血标本离心后的脱帽等)。 4．挥发性或放射性的有毒物(化学)品操作。二、安置要求

1．生物安全柜应放在远离活动及可能有干扰气流的地方。

2．应尽量在安全柜的后侧及两侧留下30cm的空间，便于维护作业。 3．柜子上方则留下30～35cm的高度。三、操作步骤

1．开启电源和内外风扇。

2．在机器预热时将所有必需的物品置于安全柜内。 3．准备一块浸有75％乙醇的纱布。

4．开始工作前及完成工作后，让安全柜工作5 min来完成“净化”过程。 5．手和双臂伸人到生物安全柜中等待大约1 min，使安全柜调整完毕才开始进行物品处理。

6．接种环应用电子加热器灭菌，而不应使用明火。

7．在实验结束时，生物安全柜内所有物品都应清除表面污染，标本和培养基移出安全柜。

8．每天实验结束时，用75％乙醇擦拭工作台面、四壁及玻璃的内外侧等部位来清除污染。

9．有标本溢出等污染时，用含氯消毒剂等进行消毒，然后用水再次进行擦拭。四、注意事项

1．每次开始实验之前将所需物品置于安全柜内，以尽可能减少双臂进出次数。 2．双臂应该垂直地缓慢进出前面的开口。 3．尽量减少操作者身后的人员活动。

4．生物安全柜在使用中不能打开玻璃观察挡板。 5．在生物安全柜内操作时，不能进行文字工作。

6．生物安全柜前面的进气格栅不能被纸、仪器设备或其他物品阻挡。

7．所有物品应尽可能地放在靠近工作台后缘的位置，但不阻挡后部格栅。 8．可产生气溶胶的设备(如混匀器、离心机等)应靠近安全柜的后部放置。 9．生物危害性废弃物袋放在安全柜内右侧，袋中放入含氯消毒剂等。

10.房中有人时要关闭紫外灯，以保护眼睛和皮肤，避免因不慎暴露而造成伤害。 11.安全柜一直维持运行状态(8 h工作期间)，不能反复开关。 12.当气流警报响起时，立刻停止工作，并报告生物安全负责人。 83.血培养标本采集、运送与报告标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、血培养指征患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72 h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。二、采血时机

一旦怀疑有血流感染可能，应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24 h后，以寒战、发热时采集为宜。三、采血流程 (一)消毒

1．培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。

2．皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5 cm以上，待消毒液挥发干燥后(常需30 s以上)穿刺采血。 (二)静脉穿刺和培养瓶接种

成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头(如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头)，先注于厌氧培养瓶，避免注入空气，然后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血液凝固。近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，将血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。

(三)注意事项

1．检验单需注明抗菌药物使用情况、血液采集时间和部位、临床诊断等患者信息。

2．采血部位通常为肘静脉，疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管易被皮肤正常菌群污染。

3．采血次数：对于成年患者，应该同时分别在两个部位采集血标本，在两个不同部位分离到同样菌种才能确定是病原菌。

4．细菌性心内膜炎：在24 h内取血3次，每次间隔不少于30 min；必要时次日再做血培养2次。

5．采血量：以培养基与血液之比10：1为宜，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。采血量过少会明显降低阳性率。成人每次每培养瓶采血8～10 ml，婴幼儿每次每培养瓶采血2 ml。四、运送要求

1．所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2 h内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前，不应暂存于冰箱内。

2．送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。

3．安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。五、报告要求

(一)紧急口头(电话)报告

血培养出现阳性报警时，立即进行革兰氏染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头(电话)报告。口头报告包含以下内容，并记录在案。 (1)报告者全名(或工号)； (2)报告的时间；

(3)所联系医生的全名(或工号)；

(4)报告镜检结果并强调其紧急价值； (5)确认临床医生收到报告并复述结果。 (二)最终结果(书面)报告

(1)无菌生长(培养5天无需氧菌和厌氧菌生长)； (2)阳性培养结果(最终鉴定结果、最终药敏结果)。 (三)其他报告和记录

1．标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案。

2．最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需立即通知临床，同时必须在书面报告上提供正确的结果，注明变更的内容。

3．其他需临床注意的事项的记录，如：采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等 84.痰标本采集与运送标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、采集目的

一般可用于普通细菌、分枝杆菌、真菌和军团菌的涂片或培养检测，经气管穿刺吸引物可用于厌氧菌的检测。二、一般原则

1．采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。 2．宜采集清晨第二口痰液。

3．对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24 h内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。

4．怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检。三、采集方法

(一)自然咳痰法与雾化导痰法

1．用物准备：无菌容器(盒)、生理盐水(250 ml或500 m1)、化验单。 2．核对患者床号、姓名等。

3．无痰或痰量极少者可用3％～5％氯化钠溶液5 ml雾化吸入约5 min后留取痰液。 4．如有可能，应在医护人员直视下留取清晨第二口痰。嘱咐患者留取前摘去牙托，清洁口腔，如刷牙后反复用生理盐水漱口；深吸气后用力自气管深部咳出痰液，置无菌容器内。应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。 (二)支气管镜法

鼻或口腔插人支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。 (三)经人工气道吸引法

1．用物准备：负压吸引器、生理盐水、一次性吸痰管、无菌手套、无菌容器(试管)、化验单。

2．核对患者床号、姓名等。

3．将患者头部转向操作者一侧。

4．进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开，连接吸引器，调节吸引器至适宜负压(成人：40．0～53．3 kPa；小儿：<40．0 kPa)。

5．将一次性吸痰管外包装去除，戴手套持吸痰管试吸生理盐水，检查管道是否通畅。

6．折叠一次性吸痰管末端，插人口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度，放开吸痰管末

端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转上提吸痰管吸痰。见吸痰管内有痰液吸出，即折叠一次性吸痰管退出，将一次性吸痰管与吸引器分离(使用人工呼吸机者，一次吸痰时间不超过15 s，吸痰前后需吸入高浓度氧气1～2 min)。

7．将痰液注入无菌容器(试管)内，如痰液黏稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少量生理盐水，将痰液冲人无菌容器(试管)内。四、运送和保存

应在2 h之内送至实验室，否则应4℃冷藏，但放置时间不可超过24 h。 85.手术部位感染标本采集及运送标准操作规程持有部门：临床、医技等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、一般原则

1．在抗菌药物使用前，且仅在有临床感染症状或伤口恶化或长期不愈合时采集标本。 2．皮肤或黏膜表面的清洁。

(1)闭合伤口和穿刺物标本：消毒方法同血培养标本的皮肤消毒(见《血培养标本采集和运送标准操作规程》)。

(2)开放伤口：无菌生理盐水充分冲洗伤口部位。不可以用消毒剂。 3．采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑。 4．若可以采集穿刺物或活检标本，应避免拭子标本。二、容器

1．较大的标本：含有少量生理盐水的带螺纹口的无菌塑料容器。

2．标本较小或拭子标本：MW&E TRANSWAB运输培养基，适用于需氧和厌氧菌。三、采集方法 (一)封闭性脓肿

1．注射器穿刺抽取脓液。

2．若无法抽到脓液，应先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。脓液的量以大于1 ml为宜。 3．排除注射器内部及针头的气体，用无菌橡皮塞封闭针头送检；或直接打人血培养瓶中。疑为厌氧菌，应迅速将脓液打人厌氧血培养瓶中。 (二)组织和活检标本

1．采集足够大的组织，体积以1mm为宜，避免在坏死区域采集。

2．将小块的组织放在运输培养基内；较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水。

(三)开放伤口

1．无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物和碎屑。

2．用拭子深入伤口的基底部或伤口一正常组织边缘部采集两个标本，分别用于培养和革兰氏染色。四、标本的标识

填写患者信息、标本类型(深部组织、表浅组织、脓肿和穿刺物等)、标本的来源(腹腔、腿和上臂等)，记录标本采集的日期和时间及是否在使用抗菌药物前采集，选择检查

项目(需氧培养或厌氧培养)。五、标本的送检

为了更好地分离病原菌，标本应在采集后的30 min内送到实验室。送检时应保持标本的湿润(尽量采用运输培养基，组织可以放在生理盐水中)。在送检前或运送过程中，禁止将标本放于冰箱。若不能及时送检，运输培养基中标本应室温保存，但最长不可超过24 h。 86.尿液标本采集和运送标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、采集时机

宜为抗菌药物使用之前的清晨第一次尿液。二、采集方法

(一)清洁中段尿

1．女性：采样前用肥皂水或0．1％的高锰酸钾溶液等冲洗外阴，用手指分开阴唇，弃其前段尿，不终止排尿，留取中段尿10～20ml于无菌容器内。

2．男性：采样前用肥皂水或0．05％～0．1％的聚维酮碘(碘伏)溶液等消毒液清洗尿道口，擦干后上翻包皮，弃其前段尿，不终止排尿，留取中段尿10～20 ml于无菌容器 (二)耻骨上膀胱穿刺

主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者的尿液采集。先用

0．25％的聚维酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮肤，然后使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合2cm处刺人膀胱吸取尿液10～20 ml于无菌容器内。 (三)导尿管尿

1．直接导尿法：使用0．05％～0．1％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒会阴局部，用导尿管直接经尿道插入膀胱，先弃其前段尿液约15 ml，再留取中段尿液10～20 ml于无菌容器内。

2．留置导尿管法：医院内尿路感染中，临床最常用此法。采集前先夹住导尿管，采集时则松管弃其前段尿液，使用o．25％～0．5％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒导尿管的采样部位，使用无菌注射器斜刺人导尿管(从采样口或靠近尿道的导尿管管壁)抽取10～20 ml尿液于无菌容器内。

3．回肠造口导尿管法：摘除导管，弃去里面的尿液，先用0．05％～0．1％的聚维酮碘溶液等消毒剂消毒吻合口，再将导尿管插入到清洁的吻合口，直至筋膜的深部采集 10～20 ml尿液于无菌容器内。 (四)小儿收集包

对于无自控能力的小儿可应用收集包采集尿液，这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。三、标本运送

标本采集后应及时送检并接种，室温下保存时间不应超过2 h(夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存)。如果不能及时运送或接种，应4℃冷藏，但保存时间也不应超过8 h。

四、注意事项

1．不应从集尿袋中采集尿液。

2．尿液中不应加防腐剂或消毒剂。

3．若尿液培养前患者曾使用抗菌药物，应反复多次送检。

4．多次采集或24 h尿不应用于尿液培养。

5．除非进行流行病学调查，不应对长期留置导尿管患者常规进行尿液培养。 6．培养结果应结合临床表现、菌落计数以及微生物种类等，进行综合判断。 87.围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、预防性使用抗菌药物的指征

1．具有发生SSI(手术部位感染)的高危因素的手术：手术时间延长和术前ASA(美国麻醉协会)评分>2分的手术。

2．容易发生SSI的高危手术：清洁一污染(Ⅱ类)手术及部分污染(Ⅲ类)手术，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

3．感染后果严重的清洁手术：心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁(工类)手术。

4．污秽一感染(Ⅳ类)手术：属治疗性应用。二、预防性应用抗菌药物的品种选择

选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性的变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性小。

1．对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术(食管、肺)及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术(食管、肺)可以联合应用甲硝唑。

2．对于胃十二指肠、胆道(不包括经腹腔镜进行)、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝唑或选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。

3．青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控不良反应的情况下，可与其他抗菌药物联合应用。

4．万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI流行。

5．喹诺酮类一般不宜用作预防用药。三、预防性用药的时机与途径

抗菌药物应该在手术前2 h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药。四、预防性用药的次数

到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。

1．大多数手术预防性用药时间应<24 h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性

执行时间： 2012年10月1日胆囊炎、单纯肠缺血(未穿孔)、胃十二指肠穿孔<24 h和创伤性肠穿孔<12 h者。

2．下列情况术中应追加使用抗菌药物，包括手术时间>3 h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者，以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况(如大面积烧伤)。

3．实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为48～72 h、肝脏移植48 h肾脏移植使用一剂。

88.内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．基本原则：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。

2．对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，脑血栓形成、脑出血、昏迷、休克、心力衰竭、应用糖皮质激素和免疫抑制剂者等不应常规预防用药。 3．部分细菌和病毒感染预防参见表88—1。

表88 1 抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应蹦

预防对象或目的预防方案备注风湿热复发苄星青霉素60万～120万u肌注，每月1

次；或青霉素V每次0．25 g，bid口服。风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年或至21岁

流行性脑脊髓膜炎 SMZ／TMP(磺胺甲嚼唑／甲氧苄啶)每次成

人0．5～1 g，儿童0．25．5 g，bid，连续3日或利福平成人每次400～600 mg，每12 h一次， 1月龄以上小儿每次10 mg／kg服4次；或环丙沙星成人单剂口服750 mg；或头孢曲松成人单剂肌注250 mg，儿童单剂肌注125 mg

结核病异烟肼成人每日300 mg，儿童每日5～预防用药对象主要为集体机

10mg／kg，疗程9个月构(部队，托儿所，学校)和家庭

中与患者密切接触者。流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应A、C等群流脑疫苗。环丙沙星仅限于成人应用

新生儿淋病奈瑟球出生时0．5％～1％四环素或红霉素眼药水预防对象主要为35岁以下结菌或衣原体眼炎或眼炎或1％硝酸银眼药水滴眼核菌素试验新近转阳性者流感嗜血杆菌脑膜利福平每日一次口服20 mg／k(不超过预防用药主要对象为患者家炎 600mg／d），共4日。中幼儿，或与患者有密切接触 100

者，婴幼儿应接种Hib(b型流感嗜血杆菌)疫苗

卡氏肺孢菌(Pjirovecii)感染成人口服SMZ／TMP(400／50 mg)，一日2 主要用于艾滋病患者，CD4<

次，每次SMZ／TMP 2片，每周连续3日； 200／mm，以及骨髓移植及某些或成人每日SMZ／TMP 2片；或每日口服器官移植患者 SMZ／TMP 1片

百日咳密切接触者红霉素每日50mg／kg，分4次口服，共2周预防用药主要用于与患儿密切接触的幼儿和年

老体弱者，并可接种无细胞百日咳疫苗

新生儿可能感染B 分娩时青霉素G首剂500万U，继以250万主要用于：①妊娠35～37周组溶血性链球菌 U，q4h iv；或氨苄西林2 g iv继以1 g，q4h iv。阴道和肛拭培养筛查有GBS寄 GBS)者青霉素过敏，非高度危险发生殖；②妊娠期GBS菌尿；③GBS 过敏性休克患者：头孢唑啉首剂2 g iv，继以1 g，情况不明，但有以下情况之一

q8h iv；青霉素过敏，有高度危险发生者：孕周<37周早产，羊膜早破

过敏性休克患者：克林霉素600～900 mg，

iv q8h静滴或红霉素500 mg，q6h静滴。以上均应用至分娩结束

疟疾(进入疫区者) 磺胺多辛与乙胺嘧啶复方片剂，成人每周1片

或每2周2片，连服疗程不宜>3个月。小每片含磺胺多辛500 mg和乙胺嘧啶25 mg

儿：1个月(以上)～4岁，每周服1／4片或每2

周服1／2片；4～8岁每周服1／2片或每2周服 1片，9～14岁每周服3／4片，14岁以上同成人量

甲型流感流行时易易感人群每年接种疫苗，继以金刚烷胺或金肾功能减退者需调整药物感者(年龄>65岁、住刚乙胺口服，1～9岁每日5 mg／’k，最高量剂量护理医院者、慢性心 75 mg bid；10～65岁100mg bid；>65岁肺疾病、糖尿病及肾 100 mg qd。在流感流行高峰期应用，或用于高衰等慢性代谢性疾危人群中暴发流行控制病、长期住康复医院者、免疫功低下者等) 甲型和乙型流感流行时易感者(同甲型

流感) 易感人群每年接种疫苗，年龄≥13岁者可予

奥司他韦75 mg qd，在流行高峰期应用，或用于高危人群中暴发流行控制

器官移植患者预防拉米夫定成人每日口服。100 mg，自移植前4 乙型肝炎周起至移植后12个月

HIV母婴传播的孕妇自妊娠36周开始口服ZDV(齐多夫定) 预防 300 mg+3TC(拉米夫定)150 mg bid至分娩，在分娩过程中zDV：300 mg q8h+3TCl50 mg bid至分娩结束。产后产妇ZDV 300 nag+ 3TCl50mg bid，疗程7日。新生儿ZDV4 mg／ 101

kg+3TC2 mg／kg bid疗程1周 89.抗菌药物临床应用分级管理持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、抗菌药物分级原则 1．非限制类抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制类抗菌药物：与非限制类抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。

3．特殊抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物品种调整

医疗机构药事管理委员会应根据抗菌药物临床应用监测情况认定并定期调整本医疗机构的分级抗菌药物的品种。三、“特殊使用”抗菌药物

1．第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。

2．碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南／西司他丁、美罗培南、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等。

3．抗MRSA的药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。

4．抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑(口服液、注射剂)、伏立康唑(口服剂、注射剂)、两性霉素B含脂制剂等。四、抗菌药物分级使用原则

1．一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。

2．对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或由感染科医师、临床药师会诊记录。

3．特殊抗菌药物应严格控制使用。选用时除了应具有严格临床用药指征或确凿依据(如细菌培养及药敏试验报告等)，还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。五、门诊抗菌药物使用原则

1．门诊只应选择非限制类抗菌药物。确因病情需要使用限制类抗菌药物的，住院医师应经具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。禁止在门诊使用特殊抗菌药物。

2．门诊应使用单一抗菌药物治疗。需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用(抗结核、抗麻风等治疗除外)。

3．门诊抗菌药物使用时间不得超过1周(特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染性疾病除外)。

使用时间超过1周，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

102

4．门诊抗菌药物应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。

90.抗菌药物临床应用监测标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、监测目的

对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的目的。二、监测依据

《抗菌药物临床应用指导原则》和根据本医疗机构实际情况制定的《抗菌药物临床应用实施细则》。三、监测对象

住院(出院)病历、门诊处方和药剂科抗菌药物消耗量。四、监测人员

宜由医院感染管理专职人员与临床医师和临床药师共同组成。五、监测方法

可采用普查和抽样调查方法，亦可由医院自行决定。为便于与其他医院进行比较，建议采取如下方法。 1．住院(出院)病历：

(1)每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份，填写住院患者抗菌药物使用情况调查表(表90—1)。

(2)每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份，填写外科住院患者抗菌药物使用情况调查表(表90—2)。

2．门诊处方：每年度分别从6月、12月第三周中一日(除节假日)门诊成人普通(除急诊、高干病房、传染科、儿科、中药)处方，随机抽样100张处方；设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表(表90—3)。 3．每年度(或分段)填写住院患者抗菌药物使用情况调查表(表90—4)。六、资料分析

1．出院患者抗菌药物使用率：出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×100％。 2．住院患者抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数／调查患者数×100％。 3．每千住院日某抗菌药物的DDD频数：每千住院日某抗菌药物的DDD频数=抗菌药物的DDD频数／累计住院日数×1000‰。

4．治疗使用抗菌药物构成比：治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者1与6数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

5．预防使用抗菌药物构成比：预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

6．围手术期预防性使用抗菌药物使用情况：

(1)术前一剂(术前用药时间≤2 h)抗菌药物使用率=术前一剂(术前用药时间≤2 h)抗菌药物使用患者数／调查患者数×100％。 103

执行时间： 2012年10月1日 (2)使用抗菌药物种类构成比=使用某类抗菌药物患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

(3)使用抗菌药物疗程构成比=术后停药时间在一定范围的(≤24 h和>24 h、≤48 h和>48 h、3～7日和>7日)患者数／总的使用抗菌药物患者数×100％。

7．治疗使用抗菌药物患者病原学送检率：治疗使用抗菌药物患者病原学送检率=治疗使用抗菌药物患者病原学送检数／总的治疗使用抗菌药物患者数×100％。

8．门诊处方抗菌药物使用率：门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数／调查处方数×100％。七、总结和反馈

抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。八、调查表样表

住院患者抗菌药物使用情况调查表；外科住院患者抗菌药物使用情况调查表；门诊处方用药情况调查表；年度住院患者抗菌药物使用情况调查表。

附：抗菌药物临床应用相关调查表

表90一l 住院患者抗菌药物使用情况调查表(首页)

20年—月—日至20—年—月—日总出院人数(—周) 病历号序号 1 基本情况性别：男女年龄岁人院时间出院时间 2 诊断 1. 2. 3.

4. 5. 6.

3 过敏史青头孢 β一酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他 4 科别内外妇儿中医眼科口腔耳鼻喉 ICU 其他

5 用药目的口治疗感染有(诊断) 无△ 预防未用药手术名称切口类别I／Ⅱ／Ⅲ 6围手术期用药时间术前用药时间≤2 h>2 h未用术中追加有／无手术持续时间术后停药时间≤24 h>24 h≤48 h>48 h 3～7天>7天

用药情况通用名用法用量用药频数总用量起止时间(年月日)

口△ 口△ 口△ 口△

7 治疗在口√ 口△

口△ 口△

预防在△√ 累计使用抗菌药种天

8. 费用(元) 住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用： 9.治疗用药前体温： ℃ 白细胞： ALT：p-ST： BUN： Cr

病原学检测：做(检出／未检出)未做药敏试验：做(相符／不相符)未做

10.治疗用药后体温： ℃ 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr

病原学检测：做(检出／未检出)未做药敏试验：做(相符／不相符)未做

104

11抗感染治疗结果治愈好转无效死亡继发(医院)感染有／无 12.用药合理性评价 o◇适应症 o◇病理学检验 o◇药敏试验 o◇药物选择

（单位意见） o◇ 用法用量 o◇用药情况 o◇治疗用药疗程

合理o o◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）不合理◇ 围手术期用药时间(术前／o◇术中／o◇术后) o◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证

13.用药合理性评价 o◇适应症 o◇病理学检验 o◇药敏试验 o◇药物选择（专家意见） o◇ 用法用量 o◇用药情况 o◇治疗用药疗程

合理o o◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同）不合理◇ 围手术期用药时间(术前／o◇术中／o◇术后) o◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 14 备注

注：1每年度分别从6月、12月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份填表。如病历数不够可顺延一周，需在表首页( 周)中注明。 2填表说明

表头20 年月日至20 年月日：指抽取病历的时间；总出院人数(周、月、年)：指所抽取的本周、月、年出院病历总人数。

(1)基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，人院时间及出院时间填具体年、月、日。 (2)诊断：填写本次住院的最后诊断。

(3)过敏史：既往对某一抗菌药物发生过过敏反应，即在该药上划“√”。

(4)科别：指该患者所属科室。表中“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤科等。

(5)用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√，”，并在感染有与无选一项划“、，／”，同时写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染(如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等)以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗菌药物及长期进行

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断(如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在)。 1)手术名称：本次住院所做手术名称。2)切口类别：

I：指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道(清洁切口主要为选择性手术)。

Ⅱ：指清洁一污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。

Ⅲ：指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。

3)术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项划“√”。 4)术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项划“√”。 105

5)术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项划“√”。 6)手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。

(7)用药情况：填写所用药物的通用名称(勿填写商品名)，以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间(开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日)、累计使用抗茵药物种数及天数。

(8)费用：住院总费用指本次住院的全部费用；住院药品总费用指本次住院所用中西药品的全部费用；住院抗菌药物总费用指本次住院所用抗菌药物的全部费用。

(9)治疗用药前：指治疗使用抗菌药物前的—些检查项目(体温应填基本正常、较平稳后那一天的体温)。 (10)治疗用药后：揩黼使甩抗菌药物后的—些检查项目(体温应填基本正常、较平稳后那—÷的体温)。 (11)抗感染治疗结果：用抗菌药物治疗的患者应在下列疗效结果中选一项划“√”。

治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常，病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌经反复检测后大多数好转或转阴。

无效：指感染症状未改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌经反复检测后未改善或转阴，或在原有感染基础上诱发新的感染等，需改换抗菌药物治疗。死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。继发(医院)感染：指本次住院期间发生新的感染。

手术患者选择预防用药者仅在继发(医院)感染‘有／无’，上选—项划“√”，上述4种结果不必划“√”。 (12)用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，评价结果逐项划“√”，各项目上o／◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上划“√”。 (13)由专家组进行评价后填写。

(14)备注：该病历需要向专家组说明的问题，可写在备注栏内。

(15)其他说明：患者住院期间若前后分住2个科室以上，或分别在不同时间段做2个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。

(16)用药合理性评价标准：按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。

(17)抗菌药物分类参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。

调查日期：——年——月——日

填表人：

106

表90 -2 外科住院患者抗菌药物使用情况调查表(首页)

20—年—月—日至2(】—年—月—日手术科室总出院人数(—周)_— 病历号：序号： 1.基本情况性别：男女年龄岁人院时间——出院时

1． 2． 3

2.诊断 4 5 6

3.过敏史青头孢B一酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他 4.科别普外泌外神外骨科血管外胸外心外妇科 5.有无感染有(诊断) 无 6.手术情况手术名称手术日期

切口类别I／Ⅱ／Ⅲ 手术持续时间

7.用药时间术前用药时间≤2 h>2 h未用术中追加有／无

术后停药时间≤24 h>24h≤48 h>48 h 3～7天>7天

通用名用法用量用药频数总用量口△ ‘ 口△ 用药情况口△ 8 治疗在口＼／口△ 预防在△＼／口△ 口△ 口△

累计使用抗菌药物——种——(次)天

9 费用(元) 住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用 10 预防用药效果继发感染有(诊断) 无

用药合理性评价 ○◇适应证 ○◇药物选择 ○◇用法用量 ○◇用药途 11 不合理 ◇围手术期用药时间(○◇术前／○◇术中／○◇术后)

用药合理性评价 ○◇联合用药(品种多／有拮抗／无指征／增加毒性／理论上无协同作用) 不合理 ◇○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证

12用药合理性评价 ○◇适应证 ○◇药物选择 ○◇用法用量 ○◇用药途径（单位意见）围手术期用药时间(○◇术前／○◇术中／○◇术后)

合理○ ○◇联合用药(品种多／有拮抗／无指征／增加毒性／理论上无协同作用) 不合理◇○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证 13备注注：

1.每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份填写表。如病历数不够可顺延一周，需在表首页( 周)中注明。妇科不包括产科与计划生育。填表请参考表90—1的相应项目。

3.用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》评价，个别具体情况，由本院药事管理委员会组织有关专家判断。围手术期患者抗菌药物使用合理性评价标准可参考下表，针对具体患者应结合患者的具体情况酌情评定。 4.抗菌药物分类参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。 107

表

90-3 门诊处方用药情况调查表

日期：—年—月—日当日门诊成人普通处方总量：张抽样方式：填表人：药品针剂抗菌药使用情况处方金额序号年龄诊断品种数品种数通用名规格包装数量用法（用量）用药途径（元） 1 2 3 ：： 99 100

注：每年度分别从6月、12月第一周（除节假日）门诊成人普通（除急诊、高干病房、传染科、儿科、中药）处方，随机抽样100张处方，设定为每病例一张处方，填写表。

1. 下列药品：疫苗、溶酶、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，下列人使用针剂的统计范围。

2. 本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）。抗结

核病药、抗真菌药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其他复方的止泻药，列为抗菌药。 3. 包括口服、肌注、静注、外用及其他。

100张处方统计分析：A（处方用药品种数）= B（平均用药品种数）=

C（使用抗菌药物的处方数）= D（就诊使用抗菌药物的百分率C/100）= E（使用针剂的处方数）= F（就诊使用针剂的百分率E/100）= G（处方总金额）= H（处方平均金额G/100）=

I（使用抗菌药物的处方平均总金额）= J（每张抗菌药物处方平均金额I/C）=

108

围手术期患者抗菌药物使用合理评价标准

(参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定)

项目合理不合理适应症有无术前给药时间术前2h内术前>2 h或术后术中追加术后用药

I类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口联合用药药物选择用药途径用法用量发生ADR

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手术时间>3 h未追加不用或24h内停药用药48 h内停药用药3-7天有指证，两种有协同作用正确正确正确正确处置手术时间>4 h未追加时间>24 h 时间>48 h 时间>7天

无指征或使用不正确不正确不正确不正确

处置不当，病情加重

调查日期：年月填表人日

表90—4 年度住院患者抗菌谱药物使用情况调查表

医院全年收治患者人天数

类别药品通用名剂型规格单位数量青霉素类： (例)青霉素G钠注射剂 800 000U 支 40 头霉素类第一代头孢菌素第二代头孢菌素第三代头孢菌素：第四代头孢菌素：口一内酰胺酶抑制剂青霉素类+酶抑制剂头孢菌素+酶抑制剂碳青霉烯类氨基糖苷类四环素类大环内酯类糖肽类磺胺类喹诺酮类其他抗菌药物

注：1.抗菌药物名称必须填写通用名。

2.抗菌药物分类参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，其中未包含的药物，根据药物说明书分类。 3.用Exc：e1软件填写本表的电子表格。 4.表格填写参照表第一行的示例。

5.医院本年度(出院)收治患者人天数(医院全年收治患者总人数×平均住院天数)由医院统计部门提供。

110

91.细菌耐药监测标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、对临床微生物实验室的要求

1．二级以上的医疗机构应建立合格的临床微生物实验室，应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏试验的准确率，及时向临床发回报告。

2．微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果，定期进行统计分析，并将分析的结果及时反馈给管理部门和临床科室。

3．被指定的医院要积极参加所在地区和全国的耐药监测网，为当地和全国的细菌耐药监测做出贡献。

二、对临床科室的要求

1．要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验。

2．临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物。

3．临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。三、对管理部门的要求

1．医院感染管理部门(或委托临床微生物实验室)负责对病原学检查及细菌耐药监测结果进行统计，至少每年进行一次细菌耐药性的综合分析，将统计分析结果向业务院长、药事管理委员会以及抗菌药物合理应用指导小组报告，并向医务处、药剂科和各临床科室反馈。

2．医院感染管理部门(或委托临床微生物实验室)每年要将主要目标细菌对抗菌药物的敏感、耐药情况做年度总结分析，必要时将细菌耐药情况与抗菌药物使用情况进行关联分析，在全院通报总结分析结果。

111

3．医院药事管理委员会和抗菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药监测情况责成药剂科对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时对医院用药情况进行干预和调整(如停用某些耐药性高的药物)，保证患者用药安全、有效、经济。

92.多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。

2．医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

3．应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。 4．应建立多重耐药菌感染(定植)病例监测与报告制度。

(1)微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、ESBLs。多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌[[VII)R(PDR)一AB]和铜绿假单胞菌[MI)R(PDR)一PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)，以及新出现的如万古霉素中介(耐药)金黄色葡萄球菌[VISA(VRSA)]等多重耐药菌。

(2)应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。

(3)有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。 (4)至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。

(5)各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染(定植)病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。 5．预防和控制多重耐药菌的传播。

(1)设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。 (2)应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。 (3)医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

(4)强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

(5)加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。 (6)患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

(7)患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

(8)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、

112

公用设施进行采样培养。

(9)如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

93.艰难梭菌预防与控制标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．对应用抗菌药物且无其他原因解释的腹泻患者，应及时进行肠镜检查(是否有伪膜)或艰难梭菌毒素测定。

2．临床微生物实验室或肠镜检查诊断为艰难梭菌感染，应立即通知相应临床部门和医院感染管理部门。

3．临床部门在接到报告后，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，并通知护士长实施如下预防和控制感染传播的措施。

(1)设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员知晓，以防止艰难梭菌的交叉传播。

(2)应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。 (3)医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

(4)强化医务人员及工勤人员的手卫生管理，接触患者时应戴手套。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手或卫生手消毒。乙醇对艰难梭菌无很好的杀菌效果，故不能使用单纯含乙醇的快速手消毒液进行手卫生。

(5)加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行环境清洁和消毒，对患者经常接触的物品表面、设备设施表面，应当每天至少2次进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。艰难梭菌为有芽孢的厌氧菌，对消毒剂有较强耐受性，使用消毒剂时应配制较高的浓度，如2 000 mg／L的含氯消毒剂。

(6)患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

(7)连续2个标本(间隔应>24 h)均未测出艰难梭菌毒素或患者感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。 4．加强抗菌药物的管理。

(1)艰难梭菌相关疾病(CDAD)患者应停止使用头孢类、克林霉素及氟喹诺酮类抗菌药物。

113

(2)推荐治疗性使用药物为甲硝唑加万古霉素。

94.消毒药械管理持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．消毒药械包括消毒剂和消毒器械。

2．购入消毒药械前，医院感染管理部门应根据消毒药械的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。

3．采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。

4．审核的证件及主要内容：

(1)消毒剂应具备如下证件的复印件。

1)生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。

2)卫生部颁发的国产(进口)消毒药剂卫生许可批件及附件。另有文件注明的，如75％单方乙醇、次氯酸钠、戊二醛、紫外线灯、压力容器灭菌器等不需索要卫生许可批件。 (2)消毒器械应具备如下证件的复印件。

1)生产企业所在地省卫生厅发放的卫生许可证(进口产品无)。 2)卫生部颁发的国产(进口)消毒器械卫生许可批件及附件。

3)FI)A(食品药品监督管理局)颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。

4)FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。另有文件注明不再按照医疗器械实施行政许可的，如医用室内空气消毒设备不需索要《医疗器械产品注册证》。

5)FDA颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询)。

(3)其他证件的复印件。

1)生产企业与经营企业的营业执照副本。

2)中国计量认证的消毒产品检验机构出具的检验报告。 3)各级授权委托书原件。

4)销售人员身份证复印件及联系方式。 (4)证件审核的主要内容。 1)证件是否在有效期内。

2)产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。 3)营业执照有无年检印章。

4)证件复印件是否加盖原证持有者印章。 5)证件的法人、厂址等信息是否一致。

6)各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。

5．采购部门验货：

(1)建立进货检查验收制度并做好记录，按照记录能追查到每批次进货来源。 (2)产品大、中、小包装上均应标注实际生产厂址和卫生许可证号。 (3)产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

6．贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序摆放于货架上。 7．发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。 8．使用中的管理：

(1)科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况。 (2)严格按照卫生许可批件审批的方法、范围等使用。

(3)怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24 h内报告所在地卫生行政部门。

114

(4)大批量不合格消毒剂(过期、污染)应按《医疗废物管理条例》中化学性废物的要求处理。 9．审核样表：见附表。

表94—1 “×××”消毒剂证件审核登记表

公司名称

地址

法人生产电话(传真) 企业卫生许可证

有效期

卫生许可批件

有效期

CDC(CMA)检验报告发文号：(有效期1年公司名称

经营地址企业法人

电话(传真) 营业执照经营企业许可证有效期销售人员身份证号码

授权委托书生产企业对经营企业有效期经营企业对个人企业年度生产企业检验时间经营企业

审核时间审核者

采购部门

审核结果

医院感染管理部门

采购部门签收人

注：此表一式两份，一份留医院感染管理部门，一份交采购部门。

115

生产企业经营企业授权委托书有效期企业年度检验时间审核时间审核结果

采购部门

116

表94—2 “×××”消毒器械证件审核登记表

公司名称地址法人营业执照有效期

医疗器械生产企业许可证

有效期

医疗器械注册证

有效期卫生许可证有效期卫生许可批件有效期

CDC(CMA)检验报告发文号：(有效期1年) 公司名称地址法人电话(传真) 营业执照

有效期

医疗器械经营企业许可证

有效期销售人员身份证号码

生产企业对经营企业经营企业对个人生产企业经营企业

审核者

采购部门：

医院感染管理部门

签收人．

注：此表一式两份，一份留医院感染管理部门，一份交采购部门。 95.一次性使用医疗器械、器具管理持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。

2．采购部门应根据临床需要、医院感染管理部门的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。

3．审核的证件及主要内容。

(1)医疗器械、器具应具备如下证件的复印件。 1)FDA颁发的医疗器械生产企业许可证(进口产品无)。 2)FDA颁发的医疗器械产品注册证及附件。

3)FDA颁发的医疗器械经营企业许可证(一般指第三类和部分第二类医疗器械，具体名录可在SFDA查询)。

(2)其他证件的复印件。

1)生产企业与经营企业的营业执照。 2)各级授权委托书原件。

3)销售人员身份证复印件及联系方式。 (3)证件审核的主要内容如下。

1)医疗器械产品注册证的审批机构是否与产品类别相符：进口产品和第三类、第二类、第一类医疗器械应分别由国家、省、市FDA颁发。

2)医疗器械产品注册证及附件是否与产品相符。 3)证件是否在有效期内。

4)产品是否在证件所批的生产(经营)许可范围内。 5)营业执照有无年检印章。

6)证件复印件是否加盖原证持有者印章。 7)证件的法人、厂址等信息是否一致。

8)各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围、销售地域范围及有效时间、法人签名等。 4．采购部门验货：

(1)建立采购、质量验收制度并做好记录。采购记录包括：购进产品的企业名称、购进日期、产品名称、型号规格、数量、产品批号、消毒或灭菌日期、产品有效期、注册证号、生产厂家(产地)、供货人签名等。按照记录应能追查到每批医疗器械、器具的进货来源。

(2)产品大、中、小包装均应标注生产厂址和医疗器械产品注册证号等信息。 (3)产品包装信息与相关证件一致，并在有效期内。

(4)进口一次性无菌产品应有灭菌日期和失效期等中文标识。 (5)查验产品合格证。

5．贮存：库房整洁、干燥。产品按有效期的先后顺序贮存于货架上，距地>20 cm，距墙>5 cm，距天花板>50 cm。

6．发放：小包装破损、过期、不洁的产品不得发放。

117

执行时间： 2012年10月1日 1．购入前，医院感染管理部门应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并查验其分类与产

7．使用中的管理：

(1)进入限制区的产品必须拆除外包装。

(2)科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不沽等。 (3)不得重复使用一次性医疗器械、器具。

(4)发现不合格产品，应立即停止使用、封存，并在24 h内报告所在地FDＡ气，不得擅自处理。 (5)使用产品发生不良反应，应立即停止使用，封存、留取相关标本送检，并在24 h内报告所在地FDA和卫生行政部门。

8．使用后处理：应按《医疗废物管理条例》的要求处理。 9．审核样表：见表95—1。

表95一l “×××”一次性医疗器械、器具证件审核登记表公司名称地址法人电话(传真) 生产营业执照企业有效期

医疗器械生产企业许可证有效期

医疗器械注册证有效期公司名称地址法人电话(传真) 经营企业营业执照期限

医疗器械经营企业许可证有效期销售人员身份证号码

授权委托书生产企业对经营企业有效期经营企业对个人企业年度生产企业检验时间经营企业

审核时间审核者

采购部门

审核结果

医院感染管理部门

采购部门签收人

注：此表一式两份，一份留医院感染管理部门，一份交采购部门。

118

96.医院常用液体消毒剂使用标准操作规程持有部门：临床、医技、后勤等科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。一、基本要求

1．使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。

2．消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。 3．按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。

4．多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。

5．用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒。 6．用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。

7．消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8．消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。二、常用消毒剂 (一)戊二醛

1．属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大、腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好。常用浓度为2 9／6，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。

2．浸泡法：10 h达到灭菌水平；10～45 ｍin达到消毒水平。

3．用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0．5％亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使用前应按照使用说明加入适量碳酸氢钠调节pH值，此时稳定性明显降低，使用时应注意。

(二)过氧乙酸．

1．属灭菌剂，广谱、高效、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。原液浓度为16％～20％(Ｗ／Ｖ)，浓度低于12％时禁止使用。适用于物品、环境的消毒与灭菌。 2．常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。

浸泡法：一般污染用0．05％，细菌芽孢污染用1％。消毒作用5 min，灭菌作用30 min。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

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喷洒法：一般污染表面用0．2％～0．4％作用30～60 min。 (三)过氧化氢

1．属高效消毒剂，广谱、速效、无毒，腐蚀性强，受有机物影响很大，纯品稳定性好。适用于医疗用品、餐具、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。 2．常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、冲洗等。浸泡法：一般用3％作用30 min。

擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

其他方法：漱口用1．0％～1．5％；冲洗伤口用3％。 (四)二氧化氯

1．属高效消毒剂，广谱、速效、腐蚀性强、受有机物影响很大。适用于医疗器械、饮水、餐具、环境的消毒。

2．常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。

浸泡法：低效消毒用100～250 mg／I。；中效消毒用500 mg／L；高效消毒用 1 000 ｍg／L，浸泡时间均为30 min。

擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

喷洒法：低效消毒用500 mg／L，作用30 min；中效消毒用1 000 mg,／L，作用60 min。饮水消毒：加入二氧化氯使其浓度成5 mg／L，作用5 min。 (五)含氯消毒剂

1．属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。

2．常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。

浸泡法：低效消毒用250～500 mg／L，作用10 min以上；高效消毒用2 000～ 5 000 mg／L。，作用30min以上。

擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

喷洒法：低效消毒用1 000 mg／L，作用30 min以上；高效消毒用2 000ｍg／L，作用60 min以上。

干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10 000 mg／L，作用2～6 h；对污水的消毒，加人干粉，使有效氯达50 mg／L，作用2 h。 (六)乙醇

1．属中效消毒剂，速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性、受有机物影响很大、易挥发、不稳定。适用于皮肤、物品表面及医疗器械的消毒。 2．常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。

120

浸泡法：低效消毒用75％，作用10 min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。

3．乙醇易燃，忌明火。必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。

(七)聚维酮碘(碘伏)

1．属中效消毒剂，速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激、不使皮肤黄染，受有机物影响大，稳定性好。适用于皮肤、黏膜等的消毒。 2．常用消毒方法有擦拭、冲洗等。

擦拭法：用浸有0．25％～0．5％聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位2～3遍，待干；用浸有0．05％～0．1％聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位2～3遍，作用3～5 min。

冲洗法：用0．025％～0．1％的聚维酮碘冲洗阴道黏膜及创面，作用3～5 min。 3．聚维酮碘对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。 (八)胍类消毒剂(氯己定)

1．常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定两种，均属低效消毒剂，但其复方制剂属中效消毒剂。速效，对皮肤黏膜无刺激性，对金属和织物无腐蚀性，受有机物影响轻微，受肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂影响大，稳定性好。适用于外科手消毒、手术部位皮肤消毒、留置导管部位皮肤消毒、黏膜消毒等。 2．常用消毒方法有擦拭和冲洗等。

擦拭法：用浸有0．5％醋酸氯己定一乙醇(70％)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位2～3遍，待干；用浸有0．5％醋酸氯己定次溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位2～3遍，作用2 min。

冲洗法：用0．05％～O．1％的醋酸氯己定冲洗阴道、膀胱或创面，至洗液变清为止。 (九)单链季胺盐类(苯扎镆铵)

1．属低效消毒剂，对皮肤黏膜无刺激、毒性小、稳定性好，受阴离子表面活性剂和有机物影响大。适用于黏膜的冲洗消毒。

2．冲洗法：用0．05％冲洗，作用3～5 min。

3．双长链季胺盐类杀菌效果明显增加，可杀灭多种微生物，属中效消毒剂。 (十)酸性氧化电位水

1．属中效消毒剂。杀菌速度快、安全可靠、不留残毒、有利于环保。消毒时只能使用原液流动浸泡消毒，应现用现制备。适用于手、皮肤黏膜、餐具、瓜果蔬菜及物品表面和内镜的冲洗消毒。

2．使用方法：手消毒流动浸泡1min；皮肤黏膜、瓜果蔬菜消毒流动浸泡3 min；餐饮具、环境和物品表面消毒流动浸泡10～15 min；胃镜消毒按卫生许可批件使用。

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97.环境微生物监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、监测指征 1．感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义。

2．监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在或证明危险的病原体已被成功清除。 3．当某项感染控制措施改变时，评估其效果；或者根据规范要求，仪器设备或系统启用时监测。 4．目标性监测的需要。 5．循证医学证据支持。二、空气监测(沉降法)

(一)采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前。 (二)采样高度：距地面垂直高度80～150 cm。 (三)采样点设置

1．非洁净房间：室内面积≤30 ㎡，在对角线上设里、中、外3点。里、外两点位置各距墙1 m；室内面积>30 ㎡，设东、西、南、北、中5点。其中东、西、南、北4点均距墙1 m。9 cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5 min后送检培养。

2．洁净房间：清洁房间在空态或静态条件下，根据房间的不同清洁级别进行布点，操作按照GB 50333—2002。9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露30 min后送检培养。 (四)采样注意事项

1．采样人员做好手部卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护装备。进入清洁房间采样须穿洁服。 2．皿盖打开顺序应先内后外；手臂及头不可越过培养皿上方；行走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放，以防污染。

3．采样结束后，由外向内合上皿盖。 4．采样完毕的培养皿应在6 h内培养。 (五)实验室检验

1．培养皿在37℃培养48 h后，进行菌落计数和致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照GB／T 4789．28—2003；菌落计数方法按照GB\\T 7918．2—1987；致病菌检验：溶血性链球菌检验按照GB／T 4789．11—2003，沙门菌检验按照CB\\T 4789．4—2003，铜绿假单胞菌检验按照GB／T7918．4—1987，金黄色葡萄球菌检验按照CB\\T 7918．5—1987,，

2．计算结果：非洁净房间以100 c㎡的平皿在空气中暴露5 min即相当于10 L空气中的细菌数，计算公式为：

细菌数(cfu／m3)=1 000÷(A／100×t×10／5)×N=50 000N／At

式中：t——平皿暴露于空气中的时间(min)；N—一培养后平皿上的菌落数(cfu／平皿)；A——所用平皿的面积(c㎡)。

洁净房间直接以“个／(30 min·Φ90)”平皿为单位计算结果。 (六)结果判断：

参照GB 15982—1995《医院消毒卫生标准》。

三、物体表面监测 (一)采样时间：

消毒处理后4 h内。 (二)采样方法

被采样本面积<100 c㎡取全部表面；如采样面积≥100 c㎡，连续采样4个位置(不可有重叠)，每个位置采5 cm×5 cm的大小，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10 ml无菌生理盐水试管内。不规则的物体表面，用棉拭子直接涂擦，采样面积≥30 c㎡ (三)采样注意事项

1．送检时间不得超过6 h，若样品保存于4℃，则不得超过24 h。

2．消毒后采样一定要采用中和剂，不同消毒剂所用中和剂不同，可参考2002版《消毒技术规范》。 (四)实验室检验

1．取1 m1倾注培养，平行双份。37℃培养48 h，进行菌落计数和致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照GB／T 4789．28—2003；菌落计数方法按照(3B／T 7918．2—1987；致病菌检验与空气监测相同。

2．计算公式：细菌总数(cfu／c㎡)=(平板菌落数×稀释倍数)／采样面积(c㎡。) (五)结果判断：参照GB 15982—1995《医院消毒卫生标准》。

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98.手部微生物学监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、适用范围

1．评价医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果。 2．怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时。二、监测时机

在接触患者前或进行诊疗活动前采样。三、采集材料

1．无菌洗脱液A(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠8．5 g，蒸馏水1 000 m1)：用于普通洗手、乙醇类速干消毒剂手消毒。 2．无菌洗脱液B(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠8．5 g，亚硫酸钠2 g，蒸馏水1000 m1)：用于碘制剂手消毒。 3．无菌洗脱液C(吐温1 g，蛋白胨10 g，氯化钠8．5 g，卵磷脂2 g，蒸馏水1 000 m1)：用于含氯己定手消毒。 4．无菌肉汤增菌液：用于未消毒或洗手时。四、采集方法

(一)评价洗手、卫生手消毒、外科手消毒的效果

1．被检人洗手或手消毒后，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 2．被检人将双手伸出，五指并拢。

3．检查者取2支无菌棉拭子，并浸沾于含相应中和剂的无菌洗脱液中。

4．取一支棉拭子在一只手手指屈面，从指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面积约30 cm2)，并随之转动采样棉拭子；按同样方法用另一支棉拭子涂擦另一只手。

5．剪去操作者手接触部位，将2支棉拭子投入10 ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 (二)当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时

1．模拟现场实际情况，在接触患者前或进行诊疗活动前采样。 2．采集步骤同评价手卫生效果，但洗脱液改为无菌肉汤增菌液。五、标本检测

(一)带菌量检测(平皿倾注法)

1．将采样管在混匀器上振荡20 s或用力振打80次左右。

2．用无菌吸管分别吸取1 ml待检样品接种于2个直径为90 mm无菌平皿中。 3．再加人已熔化的45～48℃的营养琼脂15～18 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。

4．将平皿置于(36±1)℃温箱培养48 h，计数菌落数。 5．计算公式：

细菌总数(cfu／c㎡)=平板上菌落数×稀释倍数／60(c㎡) (二)细菌种类鉴定

1．将无菌增菌肉汤培养液试管置于(36±1)℃温箱培养24～48 h。

2．若无菌增菌肉汤培养液试管浑浊，应根据实际情况选择血平板、中国蓝平板、双s平板、麦康凯平板或各种商用快速筛选平板进行细菌接种。

3．接种后将平板置于(36±1)℃温箱培养24～48 h，挑取可疑菌落进行微生物学鉴定，必要时做药敏或分子生物学分型。六、注意事项

1．结果判定：卫生手消毒后细菌总数应≤10 cfu／c㎡；外科手消毒细菌总数应≤5 cfu／c㎡。 2．应根据手卫生所用方法，选择含相应中和剂的无菌洗脱液。

3．倾注时温度必须控制在45～48℃，温度过高可致细菌死亡，过低则影响倾注效果。

4．当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，监测目的在于考察实际工作中医务人员手卫生状况，虽然同样在接触患者前或进行诊疗活动前采样，但医务人员不一定进行了手卫生。

5．当怀疑医院感染暴发或流行与手的传播有关时，目标微生物的监测只能定性不能定量。

6．血平板适合大多数细菌和真菌生长；中国蓝平板可筛选革兰氏阴性杆菌；双s平板可筛选沙门菌和志贺菌；麦康凯平板可筛选革兰氏阴性非发酵菌。

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执行时间： 2012年10月1日 99.自制医疗用水微生物学监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、概念

医院自制医疗用水是指医院各临床科室自行制备，用于诊疗器具浸泡消毒后的冲洗用水、反渗水透析液、湿化水、妇科冲洗水、口腔冲洗水等。二、使用周期与监测频率

独立包装(瓶装、桶装、袋装)的自制医疗用水，一旦打开，使用时间不得超过24 h。首次使用者应标注打开日期和时间，医院应定期对各类自制医疗用水进行监测。三、采样方法

用一次性无菌注射器抽取自制医疗用水50 ml至灭菌采样瓶中，盖紧瓶口；或者出水口放水约100ml后，直接用灭菌采样瓶接水50ml。四、采样注意事项

1．采样人员操作时首先做好手部卫生，戴口罩、帽子等个人防护装备。 2．送检时间不得超过6 h，若样品保存于4℃，则不得超过24 h。五、实验室检验方法

用无菌吸管吸取1 ml滴于普通营养琼脂倾注培养，平行双份，37℃培养48 h后计算菌落总数。普通营养琼脂培养基的配制按照GB／T 4789．28—2003，培养和菌落计数方法按照GB／T 7918．2—1987。

致病菌检验：A型溶血性链球菌检验按照GB／T 4789．11—2003，沙门菌检验按照GB／T 4789．4—2003，铜绿假单孢菌检验按照GB／T’7918．4—1987，金黄色葡萄球菌检验按照GB／T 7918．5—1987。

六、结果判断

1．口腔科漱口水根据其工艺处理方法，建议参照GB 19298--2003，菌落总数≤50 cfu\\ml。 2．无菌器械保存液、浸泡灭菌器械冲洗液和湿化水按照GB 15982—1995，要求无菌。 3．透析液按照《血液透析器复用操作规范》(2005版)要求，菌落总数≤200 cfu／m1。 4．反渗水根据其工艺处理方法，建议参照GB 17324—2003，菌落总数≤20 cfu／ml

(目前国家没有对透析用的反渗水有指标，如果参照200 cfu／ml，则是城市生活用水的2倍，因此参照饮用水的标准更为合适)。

5．普通冲洗水(妇科用)建议参照GB 5749—2006，菌落总数≤100 cfu／ml。

6．其他的自制医疗用水根据其用途不同，分别进行判断。

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执行时间： 2012年10月1日 100.消毒液质量监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、适用范围

监测消毒液(含氯消毒液和戊二醛等)的有效浓度和染菌量情况。二、监测时机

新配制(购进)的消毒液或使用中的消毒液。三、基本方法

化学指示法(消毒液的浓度)、琼脂倾注法(消毒液的染菌量)。四、基本试剂

1．PBS缓冲液(无水磷酸氢二钠2．85 g，磷酸二氢钾1．36 g，蒸馏水1 000 m1)。 2．缓冲液A(PBS缓冲液+亚硫酸钠2 g)：用于醛类、碘类消毒剂。

3．缓冲液B(PBS缓冲液+硫代硫酸钠2 g)：用于过氧乙酸、含氯制剂。五、操作步骤 (一)浓度的监测

1．根据消毒剂的种类，选择相应的浓度测试纸条。若检测戊二醛浓度可选择戊二醛测试卡；检测含氯制剂和过氧乙酸采用G-1型消毒液浓度试纸。 2．结果按试纸条说明操作并判断结果。 (二)染菌量的监测

1．用无菌移液管吸取使用中消毒液O．5 ml，加入4．5 ml含相应中和剂的缓冲液中，充分混匀，作用约10 min.

2．再用无菌吸管分别吸取上述0．5 ml的待检样本，置于2个直径为90 mm的灭菌平皿内。

3．加入已熔化的45～48℃的营养琼脂16～18 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。 4．其中一个平板置于(25±1)℃温箱培养7日，观察霉菌生长情况；另一个平板置于(36±1)℃温箱培养72 h，记数菌落数，必要时做致病菌(金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等)的检测。 5．计算公式：

消毒液染菌量(cfu／m1)=每个平板上的菌落数×10 (三)细菌种类鉴定

1．从营养琼脂中挑取可疑菌落，根据实际情况可选择血平板、中国蓝平板、双S平板、麦康凯平板或各种商用快速筛选平板进行细菌接种。

2．接种后将平板置于(36±1)℃温箱培养24～48 h，挑取可疑菌落进行微生物学鉴定，必要时做药敏或分子生物学分型。六、注意事项

1．正确选择试纸条进行检测，并注意作用时间、温度对结果的影响。 2．消毒液染菌量结果应≤100 cfu／ml，不得检出致病菌。

3．必须选择含相应中和剂的稀释液进行采样，稀释液与消毒液作用时间不少于 10 min。

4．倾注时琼脂温度保持在45～48℃，温度过高可致细菌死亡，过低则影响倾注效果。 5．含碘消毒剂目前无浓度检测试纸(卡)，不能常规检测。

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101.环境清洁效果监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、职责

1．医院应制定环境清洁管理制度，其内容应包括室内空气新鲜无味、物品表面无尘、墙壁四周无积灰、墙面无霉斑、地面清洁干燥以及空调通风系统的风管与部件无尘，微生物指标均符合国家标准。 2．医院感染管理部门应参与环境清洁效果监测制度与方法的制定，提出与感染控制相关的技术；对清洁方法、程序，使用的清洁剂、消毒剂等进行审核。

3．不推荐常规开展医院环境清洁效果的监测，但发生下列情况之一的，可考虑实施环境清洁效果的检测。

(1)流行病学调查提示，发生与医院环境相关性的感染。 (2)考核与评价环境清洁工作或工程质量。 (3)新的环境清洁技术与方法的引入。

4．属于外包环境清洁的单位，其合同中应注明清洁效果的考核办法，日常的清洁效果监测应由承包方承担，使医院内环境始终处于清洁、卫生、无杂物等；全院各层面、区域或某病房始终处于保洁人员监控之中，如一旦地面出现杂物时，单位时间内(如设定为30 min内)负责该区域保洁的人员必定会巡视到此处，并及时处置。

5．清洁效果的监督考核由院务会议指定的职能部门实施，或由多部门联合执行。二、监测制度

1．医院环境清洁效果监测制度可分为两种，担任环境清洁的单位(或部门)的自我监测与医院抽检相结合。

2．监测的频率可视该区域患者使用频率，如医院公共厕所的清洁效果监测应以“小时”为单位时间；候诊区、大厅等处可以“半天”为单位时间；而手术室则应在每台手术后的清洁工作结束后检查。

3．监测制度可以采用表格化，相关的监测人员监测后在表格上签字，并按相应的标准给予打分。 4．每3～6个月，组织由医院相关职能科室参与或承包单位陪同下，对全院的环境清洁工作进行一次现场检测与效果考评，并形成考评小结；年终形成全年考评总结。必要时可对环境清洁外包合同内容进行修订与完善，以达到环境清洁最佳状态。三、监测方法 (一)日常监测

日常监测为常规的清洁效果考核监测方法，应每日进行，频率不得少于1次，以便发现问题及时整改，为患者提供清洁舒适的就医环境。

1．目测法：对抽查的区域、房间的物体表面、墙面(角)进行目测，检查是否有灰尘、杂物以及蜘蛛网等。

2．擦抹法：检查者可戴白色手套或用清洁纱布等，对抽查的区域、房间的物品表面、家具表面

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执行时间： 2012年10月1日等处进行擦抹，检查是否有积尘。

3．嗅觉法：对一些特殊的区域，检查者可以嗅觉检查是否有异味存在，如公共厕所内是否可嗅到氨气等异味。 (二)定期监测

定期监测因涉及的人力、物力较大，且有些方法需要由资质的单位承担，因此推荐一年不得少于1次。如发生呼吸道传染病暴发流行，应增加监测频次。 1．物理学监测法：

(1)对空调通风系统清洁效果的监测，可参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》中“附录C：送风中可吸人颗粒物检测方法”。

(2)对空调通风系统管道内清洁效果的监测，可参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》中“附录H：风管内表面积尘量检验方法”。 2．微生物学监测法：

(1)考核集中空调通风系统冷却水、冷凝水及其形成的沉积物、软泥等样品中是否含有嗜肺军团菌，可参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》中“附录A：冷却水、冷凝水中嗜肺军团菌检验方法规定的检验方法”。

(2)考核集中空调通风系统送风中细菌总数、真菌总数和J3一溶血性链球菌是否达标，可参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》中“附录D：送风中微生物检验方法”。

(3)考核集中空调通风系统风管内表面细菌总数和真菌是否达标，可参照《公共场所集中空调通风系统卫生规范》中“附录I：风管内表面微生物检验方法”。

(4)考核环境物品表面及空气中的微生物经清洁消毒后是否有效，可对该环境物品表面、空气清洁消毒前后进行比较采样送检，凡第二次采样细菌菌落总数较第一次减少1个对数值以上(90％以上)，未检出指标致病菌，为清洁消毒合格。考核方法可参照《消毒技术规范》(2002年版)中“医院消毒灭菌效果监测”一节中相关监测方法。

3．—町P监测法：严格按照产品说明书使用，规定考核的物品表面采样面积为100 CI'),12，进行清洁前后RLU值(相对光单位值)的比较，目前推荐RLU值≤500时，为可接受的医院病房清洁物品表面。

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102.医院空调系统管理与维护持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、职责

1．医院应依据国家有关法律法规，制定预防空调系统相关性感染暴发流行的应急预案，内容包括不同送风区域隔离控制措施、最大新风量或全新风运行方案以及空调系统的清洗消毒方法等。 2．医院感染管理部门应参与医院空调系统管理与维护制度的制定，指导与督查医院空调系统相关性感染控制各项措施的实施与落实；对相关工程、医务人员进行感染控制知识的培训，使其主动发现空调系统相关性感染隐患与苗头；掌握正确选择与使用个人防护装备的技能。

3．医院感染管理部门应会同医院有关人员，以国家有关技术规范为依据，审阅本院的《医院空调系统清洗消毒工作计划》和《清洗操作规程》，并参与工程的验收。二、日常的卫生要求

1．空调系统新风量和运行参数应符合国家卫生标准和要求，新风采气口的设置应保证所吸人的空气为室外新鲜空气，新风采气口应远离建筑物排风口和开放式冷却水塔。严禁间接从空调通风的机房、建筑物楼道及天棚吊顶内吸取新风。

2．空调系统的新风口和回风口应安装防鼠、防虫设施。

3．空调系统的过滤器(网)、表冷器、加热(湿)器、冷凝水盘应每年进行一次全面检查、清洗或更换；周围环境条件较差的单位，应根据实际，增加新风口过滤器(网)的卫生清洁的频率。 4．空调系统冷却塔应保持清洁，每6个月清洗一次。

5．空调机房内的送、排风口应经常擦洗，保持清洁，表面无积尘与霉斑。 6．空调机房内应保持干燥清洁，严禁堆放无关物品。

7．新建和改建的空调系统应设有可控制关闭回风等应急处理设施或设备。 8．当出现下列情况之一时，应立即关闭空调系统进行清洗消毒。 (1)冷凝水中检出军团菌等致病微生物；

(2)空调送风中检出溶血性链球菌等致病微生物； (3)空调系统污染程度严重；

(4)省级以上卫生行政部门规定的其他情况。

经清洁消毒处理后，符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》规定的卫生要求时，方可重新启用。

三、疾病流行期间的卫生要求

1．当地或本单位发生可能通过空调系统传播的呼吸道传染病疫情时，应按照卫生行政部门的要求启动应急预案，及时关闭所涉及区域的空调系统，依照《中华人民共和国传染病防治法》的要求报告疫情，按要求对其空调系统进行消毒处理。

2．在疾病流行期间，应根据防控的需要，关闭空调系统回风，避免建筑物内各房间、各区域的空气在空调系统内相互混合送入室内。

3．以循环风为主，新、排风为辅的全空气系统应按照疾病控制工作的需要采用最大新风量或全新风运行。当采用全新风运行时，空调机组只有送风机的，应封闭空调机组的回风口；空调机组既有送风机又有回风机的，应关闭空调回风机至送风通道的混风阀。无法全新风运行时，应按系统最大新风量运行，并采用安全、有效方法对回风或送风进行连续的消毒净化处理。 4．在空调系统运行时，室内应合理开窗通风，每次通风时间不少于30 min。

5．空调通风系统的过滤器(网)每周清洗或更换一次，过滤器更换时应先消毒后更换。 6．空调系统的表冷器、加湿器、新风机组、冷凝水盘应每周清洗消毒一次。 7．空调系统的开放式冷却塔应每周清洗消毒一次。

8．空调系统冷凝水和冷却水应进行消毒处理，不得任意排放。

9．对空调系统的部件表面消毒可选用各种含氯消毒剂，对风管内壁进行消毒时，在确保人员安

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执行时间： 2012年10月1日全的情况下可使用过氧乙酸或臭氧。

(1)含氯消毒剂、过氧乙酸等属于高水平消毒剂，对病原微生物具有广谱、高效、快速的杀灭作用，但对人体、环境有害，对金属类物品有腐蚀作用，消毒作用后应及时清水洗净。

(2)双烷基二甲基氯化铵(商品名：泰胜)系双长链季胺盐类消毒剂，属于中水平消毒剂，对细菌的繁殖体、亲脂类病毒等具有较好的杀灭作用；对人体毒性小，对皮肤无刺激；对金属类物品无腐蚀作用。

10．空调系统需要清洁消毒时，应先进行系统或部件的清洁(洗)，达到相应卫生要求后再进行消毒处理。

11．空调系统配备净化消毒装置时，不宜选择化学消毒方法，应选择可以连续对空气进行净化消毒的物理方法，如过滤、静电吸附、紫外线等。不得使用可能产生有害物质的净化消毒装置。四、日常清洗要求

1．集中式空调通风系统的清洗应采用机械清洗方法。

2．所清洗部位包括：送风管、回风管和新风管等风管系统；部件清洗，包括空气处理机组的内表面、冷凝水盘、加湿和除湿器、盘管组件、风机、过滤器及室内送回风口等；空调冷却水塔。 3．清洗过程中应使风管内部保持负压；作业区隔离、覆盖、清除的污物应采用黄色塑料袋包装，采取“隔离转运”措施，并按感染性废物要求处置。

4．冷却塔清洗消毒时应首先将冷却水排空，然后对冷却塔内壁进行彻底清洗，做到表面无污物；如冷却水中检出致病微生物时，应首先采用高温或化学方法对冷却水和塔壁进行消毒处理，然后将塔内的水排空，并对冷却塔内壁进行彻底清洗。

5．集中空调通风系统需要清洗并消毒时，应先进行系统或部件的清洗，达到相应卫生要求后再进行消毒处理。应选择在保证消毒效果的前提下对风管及设备损害小的消毒剂，必要时消毒后应及时进行冲洗与通风，防止消毒溶液残留物对人体与设备的有害影响。五、监测

1．清洗效果监测包括：风管清洗后每平方米风管内表面积尘量；部件清洗后应无残留污染物检出；检测消毒前、后的风管内壁细菌总数、真菌总数和致病菌。

2．集中空调通风系统清洗后，施工单位应提供按照国家标准所做的自检报告。必要时由具备卫生学评价资质的机构对清洗消毒效果进行监测。

3．集中空调通风系统清洗后，也可使用机器人将所有清洗过的风管内部情况进行拍摄，制成影像资料，以备查。六、评价标准

1．冷却水、冷凝水中不得检出军团菌。 2．空调送风的卫生要求如下：

(1)可吸人颗粒物(PMl0)≤0．15 mg／m。； (2)细菌总数≤500 cfu／m3

(3)真菌总数≤500 cfu／m3 (相对湿度RH≥80％的天气全年少于1()0天的地区)或≤1 000 cfu／m3 (相对湿度RH≥80％的天气全年多于1【)(】天的地区)； (4)溶血性链球菌等致病微生物，不得检出。

3．消毒后的风管内壁细菌总数、真菌总数的去除率应>90％，致病菌不得检出。七、结果判断

1．严重污染：冷却水、冷凝水和空调送风中检出军团菌、溶血性链球菌等致病微生物；管道积尘量为≥20 g／c㎡。。

2．中等污染：空调送风中的细菌≥10 000 cfu／m3，霉菌≥3 000 cfu／m3。；管道积尘量在2～20 g／c㎡。

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103.医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、安装

1．机型的选择应与所安装的房间体积匹配，所用的机器的循环风量必须是房间体积的8倍以上。

2．柜机的安装应选择人员走动少，且为房间的下风处或重污染区域。 3．壁挂机安装应处于房间清洁区或操作台面的对侧墙面或侧墙。二、使用

1．使用前应关闭门窗，以避免将室外空气吸入，从而加大室内的尘埃浓度。 2．房间需要开窗通风换气时，则应先关闭空气净化消毒器(机)。

3．使用空气净化消毒器(机)的房间应保持室内清洁干燥，日常卫生应采取湿式卫生。 4．对一些特殊场所的空气消毒，如手术室的空气消毒，可以与紫外线灯联合使用，即先采用紫外线灯(空态下)照射30 min，当相关人员人内实施手术时，可开启空气净化消毒器(机)进行动态消毒30 rain。三、维护

1．根据使用频率与环境清洁状况，定期清洁滤网(膜)与格栅。 2．应严格按产品说明书，定期更换滤芯(活性剂等)。 3．保持消毒器(机)外表清洁无尘。 4．做好维护记录。四、清洗与消毒

1．小心拆卸滤网(膜)，就地采用塑料袋打包，严禁在清洁区或在洗手水池内进行清洁，应到指定的卫生处置间进行清洁。

2．采用清水冲洗，自然干燥后，方可安装启用。

3．通常不需要对滤网(膜)进行消毒，如发生经空气传播疾病暴发时，在清洁的基础上，可采用消毒剂溶液浸泡消毒。

4．在清洁过程中，相关人员应做好个人防护，预防滤网(膜)上尘埃的吸人以及清洗污水溅到清洗者的身上。

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104.医院洁净系统医院感染管理持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、竣工验收

1．医院洁净室主要有洁净手术室、洁净病房、洁净无菌物品间、洁净静配中心以及洁净医学实验室等。

2．新建与改建洁净室投入使用前具备如下条件。

(1)建设方提供的平面设计图与使用指南(或说明书)，标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别。

(2)建设方提供的自行竣工验收报告。

(3)有资质的第三方单位提供的验收报告，洁净医学实验室的所有指标均应符合GB 50073—2001中相关技术指标，其他洁净室的所有设计指标均应符合GB 50333—2002等相关国家标准中技术指标。 (4)洁净室医务人员以及维护人员等应经上岗专业知识与操作技能的培训。二、日常管理

1．洁净室(区)的日常维护可以在建筑单位的指导下实施或委托专业单位进行。 (1)保持进气的三级过滤装置(初效、中效与高效)的气流畅通无阻。 (2)保持管道内干燥无尘。

(3)保持回风口滤网畅通无尘，无物品或设备阻挡。

(4)室外排风口应与室外进风口的距离保持5 m以上，离地3 m以上。

(5)过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关标准操作规程(SOP)，并有记录备查。

通常初效过滤网、回风口过滤网应1～2周清洁，中效过滤网应6～12个月清洁或更换，高效过滤网2～3年更换。

2．控制“尘源”：

(1)凡进入洁净室(区)人员应做手卫生，戴口罩、帽子，穿洁净服。 (2)控制人室人员的数量。

(3)进入物品均应在洁净室(区)外做相应处理，如有外包装应拆去外包装，如无包装应彻底清洁处理。

3．洁净室内只允许放置必需的设备设施或家具等；物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡。 4．保洁工作：

(1)重点为日常清洁，要求每台手术后清洁，每日小卫生，每周大卫生。 (2)日常卫生应实行湿式卫生。

(3)清洁用具应分区使用。以手术部为例，不同级别手术室应分设卫生处置间(池)；洗涤抹布与拖把的水池，应采用高低水池加以区分；抹布、拖把与水桶等洁具应分手术室标注专用(并以颜色进行区分)。

(4)每台手术结束后，污染的敷料、洞巾等不应随地乱丢，应丢人专用收集箱内，实行“隔离转移”措施。

(5)清洁手术后，采用清水擦拭即可，如需接台手术时，在清洁卫生后，按GB 50333—2002中所规定的时间自净后，实施下一台手术。

5．地面等处被血液或排泄物污染时，不应直接使用拖把进行清理，应采取“覆盖消毒”措施。 (1)采用蘸有消毒溶液(以不流淌为宜)的布类或多层纸巾覆盖污染物(消毒溶液量不足时可以随时滴加)。

(2)采用蘸有同样消毒溶液的布类或纸巾，由污染物外四周2 m处向内擦抹。

(3)消毒作用达到有效时间(30 min以上)后，将所有使用过的布类或纸巾包裹污染物丢弃。 (4)采用清水清洁卫生。

消毒剂可根据污染物性质进行选择，如血液推荐使用75％乙醇溶液；呕吐物等建议选用有效氯浓度为5000 mg／L的含氯消毒剂溶液；对设备仪器表面的消毒可选用75％乙醇溶液擦抹。

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6．日常监测：

(1)自检，由使用单位实施，每季度不得少于1次。主要采用平皿沉降法(要求暴露30 min)检测空气中细菌菌落数(布点与标准见附)。

(2)年检，由有资质的单位实施，每年不少于1次。内容包括尘埃粒子、压差、风速、空气中细菌菌落数、温湿度、换气次数等。各项指标必须符合GB 50333—2002中所规定要求。 (3)一旦发现超标现象，应立即排查，及时整改。三、个人防护

1．进入洁净室(区)人员应彻底更换清洁的衣鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以制止自身的“发菌”；必要时入室前进行沐浴。穿着个人防护装备离开洁净室(区)后，其个人防护装备则被视为“污染”的，再次进入时应重新更换。

2．室内应保持安静，人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘。 3．吸烟者应在吐完最后一口烟15 min后，方可进入洁净室(区)。

4．重复使用的个人防护装备，建议采用透气性好，不发絮，且耐高温处理的面料。

附：洁净室空气细菌菌落总数监测布点与标准一、洁净室空气细菌茵落总数监测布点

1．局部百级、周围千级：手术区布放5点(双对角布点)，周边区布放8点(每边内2点)(图104—1)。

2．局部千级、周围万级：手术区布放3点(对角布点)，周边区布放6点(长边内2点，短边内1点)(图104—2)。

3．局部万级、周围十万级：手术区布放3点(对角布点)，周边区布放4点(每边内1点)(图104—3)。 ‘

4．十万级：布放5点(避开送风口正下方)(图104—4)。

5．三十万级：面积>30m2布放4点，面积≤30 m2布放2点(避开送风口正下方) (图104—5)。面积>30m2 面积≤30 m2

图104—5 三十万级

二、洁净室空气细菌菌落总数标准(表104—1)

表104 1 洁净室空气细菌菌落总数标准(空态

等级手术室沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度表面最大空气洁净度级别

名称手术区周边区

特别洁净 0．2个／(30min·90皿) 0．4个／(30 rain·90皿) 5 1 00级 10 00级手术室 (5个／m³) (10个／m³)

标准洁净 0．75个／(30min·90皿) 1．5个／(30 min·90皿) 5 1000级 1 0000级手术室 (25个／m³) (50个／m³)

一般洁净 2个／(30min·90皿) 4个／(30 rain·90皿) 5 10 000级100 000级手术室 (75个／m³) (150个／m³)

准洁净 5个／(30 min·90皿)(175个／m³) 5 300 000级手术室

注：1．浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。细菌浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。

2．I级眼科专用手术室周边区按10 000级要求。

3．表面最大染菌密度(单位：个／c㎡)推荐采用涂抹法，每次采样面积为100 c㎡。

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105.医院建筑修缮感染管理持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、目的

预防医院建筑修缮相关性感染发生。二、职责

1．医院感染管理部门应参与医院建筑修缮计划的制定，从感染控制的角度，提出建筑修缮相关性感染的预防性措施。将感染预防措施写入建筑修缮合同中，并有执行不当的处罚条款以及及时整改的机制。感染控制措施应贯穿到整个建筑修缮过程中。

2．指导与培训建筑修缮人员，以及在病区工作的免疫功能低下医务人员，了解与建筑修缮相关的空气传播的感染危险性，尤其是在这类工程中真菌孢子的播散与控制。 3．医院应制定建筑修缮相关性感染暴发的应急处置预案。

4．医院应根据整个建筑修缮项目，开展感染控制危险性评估(如明确免疫功能低下患者暴露于工程尘埃中的真菌孢子的危害性)，明确工程规模与屏障技术的选择。三、监测

1．在修缮工程实施过程中，应对免疫功能低下的患者，开展空气传播感染的主动监测。

2．定期复习医院的微生物学、组织病理学以及尸检资料，以鉴定是否有额外病例的发生。

3．一旦发生曲霉菌感染或其他医院相关性真菌感染，应实施组织学和病原学诊断，以确诊病例。

4．不推荐在建筑修缮施工前、期间以及之后实施施工区域范围内的空气微生物采样，或在收治免疫功能低下患者的病房(区)使用前或使用期间进行空气采样。

5．一旦在建筑修缮施工期间或完工后不久发生医院获得性曲霉病或其他机会性环境空气传播的真菌性疾病，实施适当跟踪观察措施。内容如下。 (1)检查屏障完整性及受施工潜在危害病房的密封措施等。 (2)检查施工期间压差变化与气流方向改变等观察的记录。 (3)及时整改调查中发现的问题，并记录备查。

6．开展前瞩性调查，观察是否出现新的同症状病例；对医院临床与实验室记录进行深入的回顾性的流行病学复习。

7．如果流行病学证实传播存在，对原有制定的医院建筑修饰相关性感染控制计划进行强化，并增加针对性新措施，以预防医院获得性真菌感染的发生。同时，收集环境中真菌孢子样本，可选用大通量的空气采样器收集。鉴定空气传播的真菌是环境因素，还是工程导致的屏障失效、过滤装置泄漏或压差改变等问题，并及时加以整改。

8．如流行病学证据不支持真菌性疾病的传播存在，对照复习感染控制措施，实施环境危害评估，进一步落实包括工程控制措施在内的各项感染控制措施，鉴别需要整改的潜在区域，消除感染隐患。

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9．有条件允许，采用分子生物技术鉴定曲霉菌基因分型；对来自患者与环境的真菌标本进行同源性分析。

四、室外修缮控制措施

1．对室外建筑修缮工程也应采取感染控制措施，关闭与工地邻近的室内供气的进气阀。如果这个措施不可行，应时常检查初效过滤装置，及时清洁或更换滤网，防止因积尘而阻塞进气。

2．采用胶带条密封病房窗户的缝隙，以防止外界含尘空气的进入，这对于保护性环境中的患者尤其重要。

3．施工中应避免下水道系统的损害，以防止土壤与尘埃被污水污染。五、室内修缮控制措施

1．工程队应搭建屏障(如采用钢管脚手架与塑料布建成围挡，全部的建筑修缮活动均在围挡内实施，待施工结束，环境物品表面清洁如初，方可拆卸)，防止来自建筑区域尘埃的散播。应确保这个屏障能有效阻挡作业区与外界的空气对流，能防止建筑垃圾中真菌孢子的散播。

2．当建筑修缮作业区牵涉到回风口，应将其密封与阻塞。

3．建筑垃圾的转运应采取尘埃控制措施，从作业区域外运时应采取隔离转移。对于暂不外运的建筑碎块与垃圾应覆盖遮布，并固定好，防止扬尘。

4．采取硬质屏障材料，并使作业区域处于负压状态，这样可以更有效防止真菌孢子的扩散。该技术对于保护性环境中的患者尤为重要。

5．对于室内墙面出现霉斑的建筑修缮，不能采取简单覆盖水泥或石灰了事，而因彻底铲除包含霉根在内的建筑面。

六、后勤保障

1．施工人员应有指定的人口、走廊和电梯，有指定更衣的场所与放置设备工具间；提供他们必要的服务，如用餐的方便；通过一些限制区域时，提供施工人员必要的个人防护装备(衣服、口罩、帽子)。

2．每日清洁工作场所和人口处；施工工具与工具推车在离开施工场所应湿式擦拭；室内的人口处放置黏性脚垫；施工场所的建筑碎块在搬运前，应覆盖遮布。

七、工程结束

1．重新调整换气次数、湿度、压差递度，清洁或更换空气过滤器、过滤网。 2．新的建筑和修缮区域在投入使用前，重新设置空调系统，尤其是手术室、空气隔离病房和保护性区域的通风、换气量等。

3．必要时可使用国家认可的抗真菌剂，对环境物品表面等处进行喷洒或擦抹消毒。 4．建筑修缮工程竣工验收报告，应涉及有关建筑修缮相关性感染控制的总结。

106.环境清洁标准操作规程持有部门：感染管理科 134

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、职责 1．医院应制定环境清洁管理制度、环境清洁技术与程序，对不同的环境应采取不同的清洁方法，如医疗表面与卫生表面的清洁方法与程序，包括采用何种清洁剂、消毒剂等。 2．医院感染管理部门应参与环境清洁管理制度的制定，并提出医院环境相关性感染的控制措施；对清洁工作承担单位所采用的清洁剂、消毒剂等是否符合国家相关标准进行审核。

3．医院感染管理部门应对外包环境清洁的合同进行审核，就环境相关性感染的预防提出建设性意见，并参与对清洁合同实行情况的考核。二、环境表面分类

医疗机构内的环境表面主要分为两大类：一是医疗表面(如医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等)；二是卫生表面(如地板、墙面、桌面等)。三、医疗表面的清洁

1．进行医疗表面清洁时，穿戴好个人防护装备。

2．每天工作开始前和结束后对医疗表面进行湿式擦拭，可以适当加入清洁剂。 3．特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼位置。

4．一般的低危医疗仪器(如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等)日常首先进行清洁，之后可以使用低效或中效消毒剂，如60％～90 9／5的乙醇或异丙醇。

5．推荐覆盖保护方法。当在不同患者之间医生带着手套操作仪器或者仪器表面如牙椅治疗台和灯把手，很可能被患者血液体液污染或仪器表面很难清洁时，医疗仪器表面可以覆盖一次性使用的薄膜、锡纸、防水纸等，要求一患者一更换。每个患者诊疗结束后，工作人员在手套摘除前，将覆盖物丢弃；在下一个患者的诊疗工作前，医生进行完手部卫生后、戴手套之前，铺上新的覆盖物。

6．发现医疗表面有明显的患者的血液、体液污染时，应先采取“覆盖消毒”后，再采用清水擦抹清洁。

7．清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品(物品表面)一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。四、卫生表面的清洁

1．卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板；二是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、病房厕所的墙面、门帘窗帘的边缘等。 2．进行卫生表面清洁时，穿戴好个人防护装备。

3．卫生表面每日进行常规的清洁和除尘工作。采用湿式打扫，必要时可采用清洁剂；日常不需要对卫生表面进行消毒。但患者病床以及周围家具，不论其是否为感染性疾病患者，出院(或其他原因离开)后，均应采用清水进行彻底的清洁，必要时还需消毒，再采用清水清除残留消毒剂。

4．洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分；需要采用水桶盛水来洗涤抹布时，该水桶更换清水的指标不是视水的浑浊度，而以清洁一个单位物品为更换依据，必要时同一个清洁单位可以更换多次水。不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，并用颜色加以标记；用后洗净，必要时还需消毒后再洗净，悬挂晾干，备用。

5．根据卫生表面的分类，清洁工作的频率可以视患者的接触程度进行适当调整，如手经常接触的卫生表面，可每隔2～4 h清洁1次；而非手经常接触的卫生表面，如墙面、天花板等，可每隔1周清洁1～2次。 107.环境消毒标准操作规程持有部门：感染管理科 135

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、职责 1．医院应制定环境消毒管理制度、环境消毒技术与程序，对不同的环境物品表面、污染物性质采取不同的消毒因子。

2．医院感染管理部门应指导全院医务人员正确选择与使用消毒因子，组织编写各类消毒因子的作业指导书或操作指南，并负责全院环境消毒的业务培训工作。

3．医院感染管理部门应参与医院招标，购置消毒剂、消毒器械等工作，从专业的角度审核其是否符合国家相关标准。

二、呕吐物、排泄物污染的环境消毒

1．先使用蘸有浓度为5 000 mg／L有效氯含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在呕吐物、排泄物等上(如消毒剂溶液不足，可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜)，作用30min后用覆盖物包裹呕吐物、排泄物，一起丢人黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。

2．以污染物为中心，从外围2 m处，由外向内采用蘸有浓度为1 000 mg／L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭(包括该范围内的各类物品表面，如病床、床柜、墙面及地面等)，作用30 rain后再用清水清洗。

3．如患者呕吐于洗手盆中，则以洗手盆为中心，从外围1 m处，由外向内采用蘸有浓度为1 000 nag／L有效氯含氯消毒剂溶液的抹布擦拭各类物品表面，如水池、水龙头、墙面及地面，作用30 min后再用清水清洗。

4．在实施覆盖消毒时，应在覆盖消毒区域附近的显眼处，竖立醒目的消毒警示牌，告知此处正在实施覆盖消毒，注明消毒作用时间的起止点以及消毒责任人(最好有联系方式)等信息。

5．不得对环境物品表面污染的呕吐物、排泄物等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。三、血液污染的环境消毒

被血液污染的环境，其消毒的方法与步骤，同上述呕吐物、排泄物污染的环境消毒。消毒剂可选择含氯消毒剂，但更建议使用亲脂类病毒敏感的乙醇溶液。在覆盖用的布或卫生纸上加75％乙醇，其用量以不流水为宜。经血液传播的病毒大多为对乙醇敏感的亲脂类病毒。四、空气的消毒

1．不推荐采用化学消毒剂对空气实施喷洒消毒，尤其是高水平的消毒剂，因为这类消毒剂对环境中的金属类物品有腐蚀作用，同时，被在该环境中的人员吸入后具有毒性作用。 2．推荐采用物理的方法对污染的空气进行消毒处理。 (1)开窗通风换气，每次通风时间在30 min以上。

(2)增加进入该区域或病房的进气量，以加大换气次数，通常推荐的换气次数(ACH)在6～12次／h。当ACH为6次／h时，有效清除空气中2个对数值(99％)的污染颗粒的时间为46 min；而ACH达到12次／h时，实现2个对数值(99％)的污染颗粒减少只需23 min。

(3)紫外线消毒，紫外线强度不得低于70µ W／cm。，照射时间30 min，必须在空态下实施。 (4)臭氧消毒，采用20 mg／m³浓度的臭氧，作用30 min，对自然菌的杀灭率达到90％以上。臭氧消毒，必须是在封闭空间，且室内无人条件下进行，消毒后至少30 min后才能进人。

(5)空气净化消毒器(机)，按产品说明书进行安装、使用；使用时环境应清洁，关闭门窗。本消毒设备可在动态下使用。五、注意事项

1．凡确诊或高度怀疑患者有经空气传播疾病时，应立即送负压病房或具备空气隔离功能的病房接受治疗。

2．通常不推荐采用化学消毒剂，特别是高水平消毒剂用于空气的常规消毒。对于空气传播疾病患者的病房(区)进行终末消毒时，应先关闭门窗后，采用超低容量喷雾器实施喷雾消毒，作用30 min后，开窗通风换气，并采用清水擦抹环境物品表面的残留消毒剂。在对室内空气进行消毒的同时，也应对该室的回风口所有管道(应选择对金属腐蚀性较小的消毒剂，在风机运行状态下进行喷雾，喷雾完成后，应立即停机)与滤网(膜)(可选择含氯消毒剂浸泡)进行消毒。

3．采用紫外线灯、臭氧消毒须在空态下实施，但当消毒工作完成后，人员进人或门窗开启后，室内空气的消毒状态便被破坏，10～20 min后将回到原状态。因此，空气的常规消毒不推荐这类消毒。 4．在对病房内环境表面实施含氯消毒溶液擦抹消毒时，同时将门窗关闭30 min，通过含氯消毒剂的自然挥发作用，也可达到对空气消毒的效果；当消毒完成后，开启门窗通风换气。

5．在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。

108.无菌检验标准操作规程持有部门：感染管理科 136

制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、目的

无菌检验是指检查经灭菌方法处理后的医疗器械(具)、植入物品、敷料等是否达到无菌标准的一种方法。临床部门不应常规进行无菌检验，如有需要，可联系当地疾病预防控制中心派专人来采样检测。二、试验前准备

1．无菌检验应在洁净度为100级以上的洁净实验室内实施，并证实该实验室各项指标符合GB 50073—2001《洁净厂房设计规范》、GB／T 16292～16294—1996《医药工业洁净室(区)悬浮粒子、浮游菌和沉降菌的测试方法》等相关要求，且在有效期范围之内。 2．按卫生部《消毒技术规范》(2002年版)制备无菌检验用洗脱液、需氧一厌氧培养基与真菌培养基(见附)。

3．在无菌检验前三日，分别在需氧一厌氧培养基与真菌培养基内各接种1 ml洗脱液，分别置30～35℃与20～25℃：培养72 h，应无菌生长。 4．阳性对照管菌液制备：

(1)在检验前一天取金黄色葡萄球菌[CMCC(B)26003]的普通琼脂斜面新鲜培养物，接种一环至需氧一厌氧培养基内，在30～35℃培养16～18 h后，用0．9％无菌氯化钠溶液稀释至10～100 cfu／ml(可通过比浊法或稀释后用1 m1接种平板来确认)。

(2)取生孢梭菌[CMCC(B)64941]的需氧菌、厌氧菌培养基新鲜培养物一接种环种于相同培养基内，于30～35℃培养18～24h后，用0.85％无菌氯化钠溶液稀释至10～100cfu／ml。

(3)取白念珠菌[CMCC(F)98001]真菌琼脂培养基斜面新鲜培养物一接种环种于相同培养基内，于20～25℃培养24 h后，用0．85％无菌氯化钠溶液稀释至10～100 cfu／ml。三、样本制备

根据检样的类型与大小，以及带孔(腔)与否，可以按照以下不同的方法进行制备。 1．敷料类等非管道类样品：取2个包装内的样本，剪成约10 mm×30 mm大小的样片21片，接种需氧一厌氧菌培养管5管与真菌培养管2管。每培养管含培养基40 m1，各接种3片样片。

2．注射针、针灸针、缝合针、棉签等小样本：可直接接种需氧一厌氧菌培养管5管与真菌培养管2管。每管含培养基15 ml。

3．对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品可用浸有洗脱液的无菌棉拭子涂抹采样，被采表面<100 cm。时采样全部表面，被采表面≥100 cm。时采样面积为100 cm。 4．输液(血)器等导管类样本：选7支样本，以无菌注射器吸取5.O～10.O ml无菌洗脱液注入管内往返摇荡5次。将样本洗脱液分别接种需氧一厌氧菌培养管5管与真菌培养管2管。培养管含培养基15 ml，每管接种样本洗脱液1.0 ml。

5．注射器样本：选7支样本，吸取洗脱液2.O～10.0 ml，将芯杆抽取至全程刻度，振摇5次。将各管洗脱液分别接种需氧一厌氧菌培养管5管与真菌培养管2管。其中洗脱液接种量分别为：1 ml注射器0.5 ml；2 ml注射器1.0 m1；5～10 m1注射器2.0 ml；

137

20～50 ml注射器5.0 m1。培养基含量按以下标准选择：洗脱液接种量在2 m1以下者，每管为15 ml；接种量在5 ml者，每管为40 ml。

6．其他样本：不能用上述方法处理的，可用浸有洗脱液的无菌棉拭子涂抹法采样。每个样本涂采面积不得少于25c㎡。采样后将棉签直接剪人培养管中。每次检测7个样本，分别接种需氧一厌氧菌培养管5管与真菌培养管2管，每支培养管含培养基15 m1。四、样本培养

在不同样本制备过程中，都必须在其中一支加有样本的需氧一厌氧菌培养管中接种预先准备的1：1 000稀释的金黄色葡萄球菌1 ml，以作为阳性对照管。将含有检样的需氧一厌氧培养管以及阳性与阴性对照管均于30～35℃培养5日；含有检样的真菌培养管与阴性对照管于20～25℃培养7日。培养期间逐日检查是否有菌生长，如加入检样的培养基出现浑浊或沉淀，经培养后不能从外观上判断时，可取培养液转种人另一支相同的培养基中或斜面培养基上，培养48～72 h后，观察是否再现浑浊或在斜面上有无菌落生长，并在转种的同时，取培养液少量，涂片染色，用显微镜观察是否有菌生长。五、结果判定

阳性对照在24 h内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需氧一厌氧菌及真菌培养管内均为澄清或虽显浑浊但经证明无菌生长(接种管内液体到相应的培养皿，以证实是否有菌生长，培养时间不得少于48 h)，判为灭菌合格；如在7支需一厌氧菌及真菌培养管中，任何1支显示出浑浊现象，并证实有菌生长，应重新取样，分别用同样方法复试2次。除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。无菌试验结果为合格，应报告：未检出需氧一厌氧菌及真菌；不合格报告，则报告为：检出需氧一厌氧菌或(及)真菌。六、注意事项

1．提倡“四手操作”，严格遵守无菌操作。凡有塑料、纸塑、纸袋等包装的物品，打开前应采用75％乙醇棉球在开口处擦拭3遍(每一次更换1个乙醇棉球)。操作中所使用的血管钳、镊子等应先浸蘸乙醇溶液，再过酒精灯消毒，反复消毒3次后方可使用；当操作不同物品时应重复上述消毒方法。

2．实验前操作者应严格手卫生，必要时应佩戴无菌乳胶手套。操作者应穿戴灭菌帽子、口罩与隔离衣。在整个操作过程中，操作者的肢体动作幅度不应过大；被检物品一旦与污染物品表面接触，应立即终止操作，该件样本制备作废，重选另一件未被污染的物品进行采样。

3．在实施样本制备前，应先取需氧一厌氧菌及真菌培养管各1支，打开培养管的盖子(塞子)，置高效过滤器下方的台面，直接暴露于空气中直至实验结束，旋上盖子(塞回塞子)后，作为阴性对照与样本一起培养。

4．若灭菌因子为化学灭菌剂，采样液中应加入相应的中和剂。 [附] 无菌检验用试剂与培养基配方 1．无菌检验用洗脱液：吐温--80 1 g

138

蛋白胨 10 g 氯化钠 8.5 g 蒸馏水 1000 ml

将各成分加入到1000 ml 0.03mol／L PBS液中，加热溶解后用NaOH或盐酸调pH至7．2～7．4，于121℃压力蒸汽灭菌20 min备用。 2．需氧一厌氧菌琼脂培养基：酪胨(胰酶水解) 15 g 牛肉膏 3 g 葡萄糖 5 g 氯化钠 2．5 g L一胱氨酸 0．5 g 硫乙醇酸钠 0．5 g 酵母浸出粉 5 g

新鲜配制的0．1％刃天青溶液(或新 1．0 ml(0．5 m1) 配制的0．2％亚甲蓝溶液) 琼脂 0．5～0. 7 g 蒸馏水 1 000 ml

除葡萄糖和刃天青溶液外，取上述成分加入蒸馏水中，微温溶解后，调pH至弱碱性，煮沸、滤清，加入葡萄糖和刃天青溶液，摇匀，用NaOH或盐酸调pH至6．9～7．3，分装，于115℃：压力蒸汽灭菌：30 min。 3．无菌检验用真菌培养基：磷酸二氢钾(KH2PO4) 1g 硫酸镁(MgSO4·7H2O) 0．5 g 蛋白胨 5 g 葡萄糖 lO g 蒸馏水 1 000 m1

除葡萄糖外，上述各成分加入蒸馏水内，微温溶解后，调节pH约6．8，煮沸，加葡萄糖溶解后，摇匀滤清，用NaOH或盐酸调pH使灭菌后为6．4±0．2，分装，115℃压力蒸汽灭菌20 min备用。

109.污水处理标准操作规程持有部门：污水处理站制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 139

一、管理

1．污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告。

2．根据污水处理设施的设计要求，设备安装、调试或试运行一切正常，符合相关的国家标准，征求当地环保部门和卫生部门意见后，方可投入运行。

3．污水处理管理纳入医院管理，必须落实到某一具体科室负责。二、人员培训

1．污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等。

2．污水处理工每年进行一次培训。三、日常监测

1．每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。 2．每日做好设备运行及故障发生、排除等情况的记录。设备运行情况包括运转时间、处理水量、消毒剂消耗量、余氯检测次数、检测结果等；故障情况包括故障时间、故障主要情况、故障处理结果等。

3．每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、下午各一次。采用间歇式消毒处理的，每日排放前监测。可以采用余氯测试装置，方法参照产品说明书。

4．传染病、结核病医疗机构接触池出口总余氯6．5～10 mg／L，粪大肠菌群≤ 100 MPN／L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒和结核菌；综合性医疗机构接触池出口排放标准总余氯为3～10 m∥L，粪大肠菌群≤500 MPN／L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒；预处理标准总余氯为2～8 rag／L，粪大肠菌群≤5 000 MPN／L。

5．设有传染病或结核病科室的综合性医疗机构，这些科室的污水处理应单独分开；不能分开的，纳入全院污水处理系统，监测按照传染病、结核病医疗机构要求操作。

6．每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。 7．监测操作时做好个人防护，重点做好手部与面部防护。 8．应做好日常余氯自检工作，并记录备查。

110.医疗固体废物处理标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、医疗废物产生地收集点 140

执行时间： 2012年10月1日 1．各医疗废物产生点应从方便收集出发设立收集点，可设立在污物处理间，亦可在治疗室附近设置专室。

2．收集点应设醒目标识，有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。 3．禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。二、分类收集

1．感染性废物和病理性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用包装袋内；损伤性医疗废物应立即丢弃至黄色医疗废物专用锐器盒内。

2．在盛装前，应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。 3．锐器盒放置点应便于就近丢弃。

4．药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处置。

5．临床科室产生的少量化学性废物应由相应采购部门统一回收、集中处置；临床科室产生的大量化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处置。

6．病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应先采用耐高温塑料袋打包，放入灭菌器后，打开袋口或在袋上多处戳洞，以便蒸汽穿透，在实验室内采用内循环式压力蒸汽灭菌(121℃，102．9 kPa，20～30 min)消毒，然后按感染性废物收集处理。

7．患者的体液(如胸腔积液、腹水)及其他排泄物倒入下水管道，由医院统一进行污水处理。 8．输血器、血袋单独收集，由血库回收统一处理。

9．放人包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

10．医疗废弃物分类参照卫生部、环保总局卫医发(2003)287号《医疗废物分类目录》。三、转运与交接 (一)转运

1．盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，医疗废物产生地医务人员应当使用有效的封口方式，包装袋可采用“鹅颈结”，确保封口紧实、严密。

2．封口后若发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应增加一层包装并再次封口。

3．运送人员需进行适当防护：包括工作衣、口罩、手套。

4．运送车辆应易于装卸和清洗，防渗漏、防遗散，无锐利边角。

5．运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物打包装入黄色塑料转运箱，加盖上扣后送至暂存地。运送时间应避开人流高峰，运送路线少占用清洁通道。

6．运送人员在运送医疗废物前，应当检查转运箱是否破损、泄漏，有破损的转运箱严禁使用。 7．医疗废物应放置在运送车辆内密闭运送，防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

8．每天运送结束后，应当对运送工具进行清洁、消毒。 (二)交接

医疗废物产生地医务人员和运送人员应共同清点废物种类、数量，由运送人员统一记录，记录内容包括日期、部门及医疗废物类别、数量，交接人员分别签名。四、暂存

1．医疗废物不得露天存放，避免阳光直射。暂存地必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品加工区和人员活动密集区分开，具有防雨淋的装置，并应有良好的照明设备和通风条件，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，张贴“生物危险”和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。每日工作结束后消毒工作场所。

2．回收站工作人员防护具包括工作衣、鞋、口罩、手套。 3．应将所收集的废物按类别堆放。

4．暂存点存储的医疗废物每个工作日由当地具有相关资质的固体废物处置公司回收。交接时应记录项目包括医疗机构名称、感染性废物及其他[体积(袋)，质量(k)]、损伤性废物[体积(盒)，质量(kg)]、医疗机构交接人员签名、医疗废物运送方人员签名、车牌号码、交接时间、废物种类、各类别废物质量、交接日期。

111.全院综合性监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一、监测要求 141

执行时间： 2012年10月1日 1．新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 2．已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。

3．医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

4．医院应按每200～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。

5．医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常。二、监测对象

住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。三、监测内容

1．基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、人院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁一污染切口、污染切口)等。

2．医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡)、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。

3．监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。四、监测方法

1．临床科室医师和医院感染管理监控小组人员应及时报告医院感染病例。 2．专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。

3．专职人员应通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息。

五、资料统计

医院感染发病率=同期新发医院感染病例（例次）数\\观察期间危险人群人数×100% 式中：观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。

日医院感染发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数\\同期住院患者住院日总数×1000‰ 六、分析应用

结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。七、样表

医院感染病例登记表(见附)。

表111 1 医院感染病例登记表

感染患者编号入院日期：____年____月____日病例号：____ 出院日期：____年____月____日姓名：___ 住院天数：____天

性别：男女诊断：1．________________________ 年龄：____岁____月____天 2．________________________ 住院费用：____元预后：治愈好转无变化或恶化死亡科室: ____ 床号：____

感染日期：____年____月____日感染部位：________________ 医院感染与原发病预后的关系：无影响加重病情促进死亡直接死因

危险因素：手术时间：____年____月____日主刀：____________ 泌尿道插管: 是否手术名称：____________________ 动静脉插管: 是否手术时间：____小时____分

使用呼吸机: 是否伤口类型：工 Ⅱ Ⅲ 免疫抑制剂、激素: 是否麻醉类型：全麻非全麻放疗、化疗: 是否急诊手术：是否

病原学检查: 是否送检日期：____年____月____日

标本名称：____ 检查方法：镜检培养血清学药敏实验: 是否药敏结果：____________ 调查者：____________ 登记日期：____年____月____日 112.医院感染横断面监测标准操作规程。持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科一．监测要求应每年至少开展一次

142

执行时间： 2012年10月1日二．监测对象

指定时间段内所有住院患者

三．监测内容

可根据本院实际情况和检测目的确定

1.基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染伤口、污染切口）。

2感染情况：感染日期、感染诊断、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、抗菌药物使用情况。

3.按科室纪录应调查人数与实际调查人数。四．监测时间

1.调查启动时间可根据本院实际情况自行安排，或者根据有关部门的监测要求在一定的时间范围内自行安排。确定调查启动时间应在一周内完成调查。

2.一个区域的调查应在一日内完成。每日调查的对象视该区域前一日（该日程调查日）0点至24点期间内住院患者的情况。五．调查前的准备工作

1.医院感染管理部门拟定调查方案，并向主管院长或医院感染管理委员会主任汇报，以获得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持以及医务部门的协助。

2调查开始前4-7日，向各个科室发出通知，说明调查目的以及需要配合的其他事项。

3.根据本院实际情况组建现场调查人员。一般每100-150张床位至少应配合1名现场调查人员，由医院感染管理专职人员、各病区主治及以上医师组成。

4.调查前1-2天医院感染管理部门应组织现场调查人员和临床医院感染监控小组成员进行统一培训。培训内容为诊断标准、调查方法、调查表项目填写说明。六．监测方法

1.临床医院感染监控小组成员应在调查前一天填写好112-1及表112-2中除“感染情况”外的其他内容，便于调查人员现场查看。

2.调查日可以根据住院患者数量确定现场调查人员分组情况，一般每组2人，一名到患者床旁以询问和查体的方式进行调查，每一位患者至少3min；一名负责对照病案核对表格。

3.每位住院患者（包括当天出院患者，不包括当天入院患者）均应进行调查并填写个案调查表（112-2）个案调查表的“感染情况”应由现场调查人员填写并注意追踪病原学检查结果。

4.床旁调查应与病例调查相结合，按诊断标准确定是否为感染，在确定是否为医院感染。如有诊断疑问，由医院感染管理专职人员确定。

5.调查时注意：记录体温、抗菌药物使用原因、人院诊断，实验室报告（尤其是病原学报告）、病原学检查结果，注重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接收侵入性操作患者。调查人员应注意询问方法与技巧。七．资料统计

同期存在的新旧医院感染病例（例次）数

医院感染患病率=————————————————————X100% 观察期间实际调查的住院患者人数实际调查住院患者数

实查率=—————————— X100% 应调查住院患者数实查率不得低于96%。八．分析应用

可对科室与医院感染、疾病分类与医院感染、常见疾病类型与医院感染、医院感染病原体监测、科室与抗菌药物使用等方面进行汇总，结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题以及分析建议，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈。九．样表

感染横断面调查床旁调查表医院感染现患率调查个案登记表（见附）

附：感染横断面调查床旁调查表及医院感染现患率调查个案登记表

表112 l 感染横断面调查床旁调查表

病室(区) 应查人数实查人数

床号姓名医院感染诊断床号姓名医院感染诊断

143

床号姓名医院感染诊断床号姓名医院感染诊断

注：应查人数是调查时点(段)该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查

人数是指实际调查到的人数。

表112 2 医院感染现患率调查个案登记表

医院名称____编号____ 病例汇总编号____

病区____；床号____；住院号____；姓名____；性别：0女，1男；年龄___岁(婴幼儿要换算为岁) 当前疾病诊断____________ 入住科室编号____________

144

101呼吸，。102消化，103心血管，104内分泌，105肾病，106传染病，107血液，108神经内，109中医，110普内，111老年，112肿瘤内，113其他内科

201普外科，202胸外科(含心血管)，203神经外科，204骨科，205泌尿外科，206烧伤科，207整形科，208肿瘤外科，209其他外科

301妇科，302产科(成人组)，303产科(新生儿组)401儿科(新生儿组)，402儿科(非新生儿组) 501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科 701其他科室(选此项，请注明具体名称：____)

601CCU，602心胸ICU，603内科ICU，604综合ICU，605神经外科ICU，606儿科ICU，607外科ICU. 608烧伤ICU.609呼吸ICU，610创伤ICU

人院日期20____年____月____日；已经住院天数____天【感染情况(包括医院感染与社区感染)】

正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈

第1种医院感染：部位编号___，标本编号____，病原体编号___，___，___ 第2种医院感染：部位编号___，标本编号___，病原体编号___，___，___ 第3种医院感染：部位编号___, 标本编号___，病原体编号___，___，___

感染部位编号：11上呼吸道(除外感冒)，12下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹泻，32抗菌药物相关腹泻，33腹腔内组织，34腹水感染；41表浅切口，42深部切口，43器官腔隙；51导管相关血流感染，52其他BSI；60 CNS感染；71烧伤部位，72皮肤软组织；81其他部位感染

标本名称编号：0未采集微生物标本；11咽拭，12咳痰，13吸痰；21导尿管尿，22中段尿；31粪；41伤口拭子(脓液)，42脏器腔隙脓液，43皮肤烧伤标本；61血管导管，62血；71胆汁；81胸腔积液，82腹水，83脑脊液，84其他浆膜腔积液；91血清学标本，92组织病理标本；99其他病原体编号：0微生物检验阴性；101耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，102 MSSA，103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoNS)，104MSCoNS；111草绿色链球菌，112肺炎链球菌，113溶血性链球菌，114其他链球菌；121粪肠球菌，122屎肠球菌，123其他肠球菌；141其他GPC；201大肠杆菌，211肺炎杆菌，212其他克雷伯菌，221肠杆菌属，231变形杆菌，241沙雷菌，251枸橼酸菌，261伤寒杆菌，271志贺菌；301铜绿假单胞菌，．302其他假单胞菌；311鲍曼不动杆菌，312其他不动杆菌；321嗜麦芽窄食单胞菌；331黄杆菌；341产碱杆菌；351洋葱博克菌；401流感嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌，442其他军团菌；499其他GNB；501革兰氏阳性杆菌(GPB)；511脑膜炎奈瑟菌，512淋病奈瑟菌，513卡他莫拉菌，514其他革兰氏阴性球菌(GNC)；521结核杆菌，522其他分枝杆菌；531放线菌；541奴卡菌；601衣原体；611支原体；701艰难梭菌，’702其他厌氧菌；801白念珠菌，802光滑，803热带，804*滑，805克柔，806其他念珠菌；811隐球菌；821烟曲菌，822其他曲霉菌；831毛霉；841其他真菌【危险因素——手术】

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是否手术——1手术科室患者且已接受手术，2手术科室患者但尚未进行手术，3非手术科室患者手术

部位 1颅内，2胸部，3上腹部，4下腹部，5盆腔(泌尿生殖道)，6脊柱与四肢，7 口腔与五官科，8颈部，9其他

【抗菌药物使用(仅指调查前24 h内抗菌药物使用情况)】抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗+预防，4未使用

治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，O未送检

联合使用情况：1单用，2二联，3三联，4四联及以上，O未使用(本项中“抗病毒、抗结核、局部用药”不统计)

“治疗”用抗菌药物种类编号______,______,_______，_______ “预防”用抗菌药物种类编号______,______,_______,

抗菌药物编号：101青霉素，102苯唑西林，103氯唑西林，。104阿莫西林，105氨苄西林，106哌拉西林，107美洛西林，108阿洛西林；111阿莫西林／克拉维酸，112阿莫西林／舒巴坦，113替卡西林／克拉维酸，114哌拉西林／他唑巴坦；211头孢氨苄，212头孢羟氨苄，213头孢唑啉，214头孢拉定；221头孢克洛，222头孢丙烯，223头孢呋辛；231头孢噻肟，232头孢曲松，233头孢哌酮，234头孢他啶；241头孢吡肟；251头孢哌酮／舒巴坦；271头孢美唑；301亚胺培南／西司他丁，302美罗培南，303帕尼培南／倍他米隆，304厄他培南；401庆大霉紊，402阿米卡星，403奈替米星，404依替米星，405异帕米星，406妥布霉素，407新霉素；411多黏菌素；501红霉素，502阿奇霉素，503克拉霉素，504罗红霉素，506林可霉素，507克林霉素；511四环素，512多西环素，513米诺环素；531磷霉素；541万古霉素，542去甲万古霉素，543替考拉宁，544利奈唑胺，545夫西地酸；601吡哌酸，602诺氟沙星，603氧氟沙星，604依诺沙星，605环丙沙星，606左氧氟沙星，607莫西沙星，608加替沙星；631SMZ Co，641甲硝唑，642替硝唑，643奥硝唑；651呋喃妥因；801异烟肼，802链霉素，803利福平，804吡嗪酰胺，805乙胺丁醇；901两性霉素B，911氟康唑，912伊曲康唑，913伏立康

唑，921卡泊芬净；999其他(选此项，请注明具体名称： )

调查者:_____,______,_______ 调查日期20____年___月_____日

113.ICU医院感染监测标准操作规持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科 146

执行时间： 2012年10月1日一、监测对象

人住重症监护病房(ICU)超过24小时的所有患者。二、监测内容

1．监视月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归(存活、死亡)等。 2．医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置导尿管、是否有气管插管／气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生泌尿道感染、是否发生肺部感染、有无其他院感、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果、调查者等。(表113—1)。

表113 l 成人ICU医院感染病例前瞻性调查登记表

医院名称______ 调查时间______年______月 ICU床号______ ICU类型：1 CCU，2心胸ICU，3内科ICU，4内外科混合ICU，5神经外科ICU，6儿科ICU，7外科ICU，8烧伤ICU，9呼吸ICU，10创伤ICU

日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 …… 姓名住院号性别年龄基础疾病留置深静脉导管 ……

3．ICU患者日志：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数(表113—2)。

表113--2 成人ICU病人日志(每日24时填写) ICU科别：综合、儿科、内科、外科、其他( )

监测时间：20 年月日报告日期：20 年月日填表人: 日期新住进在住病人数留置导尿管动静脉插管使用呼吸机病人数病人数病人数病人数病人数 1日 2日 …

三、前期准备

1．与监测相关部门进行沟通协调，让其充分了解监测的方法及意义。

2．对参与监测的医务人员进行培训。3．通过海报、卡片等形式加大宣传，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利开展、监测数据准确收集。四、数据收集

1．感控专职人员各自分工，监测的ICU均应有专人负责。

2．感控专职人员每天查看微生物实验室报告，掌握发生医院感染的可疑线索。

3．感控专职人员应每周至少2次到监测的ICU翻阅病案，床旁了解病人情况，尽量与ICU医务

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人员一同查房。监测时应注意如下信息： (1)基础疾病：高血压、糖尿病等。

(2)症状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果(血尿常规及微生物培养等)。 (3)一般情况：皮肤、黏膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。

(4)带管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过5天的导管应每天评估是否可以尽早拔除。

(5)治疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。 (6)影像学：胸部X线或CT检查是否发现有阳性表现。

4．医院感染诊断标准参见卫生部《医院感染诊断标准》。ICU医院感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。发现医院感染病例时应认真填写《ICU医院感染病例前瞻性调查登记表》(表1 13—1)。

5．监测中若发现医院感染暴发或疑似暴发，应及时向医院感染部门负责人汇报，并采取相应调查、处置措施，详见《医院感染暴发处置标准操作规程》。五、资料统计

1．监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充完善。 2．定期统计各项感染指标。

ICU感染率=(ICU感染病例数／ICU总床日数)×1000

导管相关感染率=(导管相关感染患者例数／总插管床日数)×1000 导管使用率=总插管床日数／ICU总床日数

感染率的表述为“每1000插管日几例”、“每1000ICU日几例”。 3．定期按照有关部门如省、市医院感染质控中心的要求上报数据。六、分析应用

1．定期横向、纵向比较各项感染指标，如：与本院历年来的医院感染率进行比较、与本省(市)平均医院感染率进行比较，与其他国家的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找原因，采取相应的控制措施；若感染率过低，应分析是否存在漏报等原因。

2．定期将监测分析数据反馈给相关部门，并采取相应干预措施。 3．定期评估干预措施的有效性。

114.手术部位感染监测标准操作规程持有部门：感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、入选标准住院时间超过24 h的患者接受手术并有在手术室缝合的切口。二、排除标准

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1．门诊手术。

2．内窥镜手术及无手术切口的手术。三、感染控制小组的职责

1．每周至少2次到病房随访手术患者情况。

2．查看患者病史及手术记录登记相关危险因素(详见附)。

3．查看护理记录和医生记录，根据体温，切口外观改变、发红、有分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物，提前拆线引流，流出的切口分泌物等确定是否存在切口感染。必要时到患者床旁查看。 4．切口出现感染迹象时，应采集切口标本进行微生物涂片和培养。

5．患者出院后，无植入物术后30日左右(有植人物术后1年左右)与患者电话联系以确定出院后是否发生感染。

6．每3个月计算特殊手术部位感染率并根据手术编码通知个别医生。 7．分析手术部位感染的特殊原因及共同原因以便进行改进。 8．监测预防性使用抗菌药物的种类、时间和疗程。

9．监测手术相关感染：肺炎、泌尿道感染、导管相关性感染等。四、临床监控护士的职责

1．每日记录切口情况，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。 2．在发生感染或疑似感染时，应与主管医生沟通采集切口标本进行微生物学涂片和培养。 3．有感染或疑似感染时通知医院感染管理部门。

4．患者出院时，给予出院指导，告知患者一旦切口出现异常，应及时与主管医生联系。五、切口调查数据表详见附表。

附：切口调查数据表

表114一l 切口调查数据表

患者联系电话：______ [外科／骨科／妇科] 医院名称：_____ 姓名：_____ 住院号：_____ 病区／床号：______ 性别／年龄：__／__体重(kg)[ ] 人院日期y_／m_／d_手术日期：y_／m_／d_ 手术类型[急诊／择期／损伤] 手术持续时间[ ](min) 手术医生_____ [ ] 职称：高级／中级／初级第一助手______[ ] 职称：高级／中级／初级

切口个数：[ ]切口等级：[ ] 术前外周血白细胞(WBC)：_________ 基础疾病1.____[ ]2.____[ ]3._____[ ]

预防性抗菌药物(术前) 术中抗菌药物术后抗菌药物 [I／0／N／T] [是／否] [N／P／W／T]

抗菌药物1：______[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ]

途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他

抗菌药物2．______[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ]

途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他

抗菌药物3．______[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ] _____[ ]量*次[ ]

途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他途径:静脉\\口服\\其他术前有无口服抗

菌药物肠道准备[有／无]

转归：出院／死亡／转科／转院转归日期____／m____／d____ 感染：[是／否] 感染日期____／m_____／d____ 脓液：[是／否] 致病菌1：____[ ]致病菌2：____[ ] 手术记录诊断：_________________________[ ]

手术编码：[ ] 手术名称：____________

失血：[有／无] 量(MI．S)：[ ] ASA SCORE评分：[I／Ⅱ／Ⅲ／Ⅳ／V] 输血：[有／无] 量(MI．S)：[ ]

送检日期病原菌／编号涂片结果

(yy／mm／dd) G染色白细胞(WBC) O + ++ +++

术后外科感染并发症

腔隙(器官)感染(是／否) 穿孔(是／否) 瘘管(是／否) 外科引流(是／否) 115.医院感染暴发报告标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医院感染监测信息报告及时、有效。

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2．医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。

3．医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。

4．医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。 5．医院内部报告系统。

(1)临床微生物实验室短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。

(2)临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。 (3)消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。

6．医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。

7．经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12 h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。

8．县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24 h内逐级上报至省级卫生行政部门。 9．省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24 h内上报至卫生部。

(1)5例以上医院感染暴发。

(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

116.医院感染暴发确认标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日 1．首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染

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还是定植。

2．如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期)还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现)。

3．如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。 (1)医院感染发病例数为3例或4例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PF(记)检测其同源性，如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

(2)医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感染暴发。

(3)医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报，具体报告流程见《医院感染暴发报告标准操作规程》。

117.医院感染暴发处置标准操作规程持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下。

1．初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明

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确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。 2．制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。

3．标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲场凝胶电泳以检测其同源性。 4．流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。

5．绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标(时间界限视疾病潜伏期而定)、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。

6．完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。

7．控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

8．书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下。 (1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述； (2)主要假设；

(3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论； (4)流行或暴发的起源与范围；

(5)感染控制和预防措施及其效果； (6)经验教训。

118.同源性分析标准操作规程持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、同源性分析的应用

包括感染暴发的判断，感染病原菌的确定及感染源的寻找。二、基本方法

1．细菌的表型特征分型技术(如血清型、耐药表型等)。

152

2．基因分型技术(如．PFGE、Rep—PCR、AFLP等)。三、操作步骤

(一)表型分型(血清型、耐药表型)

1．标本孵育：从患者感染部位采集标本，并接种于相应培养基(培养瓶)中孵育。

2．分离菌种：分离病原菌(细菌或真菌)，并鉴定细菌(真菌)种类。 3．血清分型：如可能则对同种细菌进行血清分型，如军团菌等。 4．药敏试验：根据细菌(真菌)种类选择药敏卡(纸片)，进行药敏试验。

5．结果分析：分析血清型和药敏谱，如结果相同或药敏相差不大则提示有同源性。 (二)基因分型(PFGE)

1．菌栓制备：将细菌悬液与2％低熔点琼脂糖凝胶混合，制备菌栓。 2．细菌消化：分别用含溶菌酶和(或)蛋白酶K的裂解液对菌栓进行消化。 3．洗涤菌栓：可用无菌水反复清洗或PMSF中和多余的蛋白酶K。 4．酶切：按照各种不同限制性内切酶的说明进行酶切。 5．制胶：用PF(讵电泳凝胶模具制备：PF(逼级琼脂糖凝胶。

6．电泳：根据不同细菌酶切片段的大小选择适当的脉冲参数，进行电泳。 7．凝胶成像：胶块染色后在凝胶成像仪下成像。

8．结果分析：根据Tenover等制定的标准对凝胶图像进行分析，判断菌株之间的同源性。

四、注意事项

1．不同的分型方法，在分型能力、重复性、分辨能力、操作和成本等方面都不尽相同，可根据情况进行选择。

2．表型分型方法的分辨能力普遍比基因分型方法低，但简便、快速，适用于对感染暴发的初筛。

3．基因分型方法需要特殊实验器材，操作较繁琐且耗时，但为感染暴发同源性分析的“金标准”。检验科要创作条件，开展该项业务。

119.医院感染专职人员知识培训制度持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、培训要求

1．上岗前需参加省级以上岗位培训班并通过考核。

2．每年至少需参加15学时的医院感染相关继续教育学习班或会议。二、培训内容

1．国家颁布的法律、法规、部门规章、标准等。

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2．专业知识。

(1)医院感染管理学科发展的新进展；

(2)医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；

(3)抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容；

(4)医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断； (5)医院感染常见病原菌与耐药现状；

(6)临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送； (7)抗菌药物种类、用药策略与使用管理；

(8)不同传播途径医院感染常见疾病的预防：气源性、水源性、血源性；

(9)导管相关感染的预防：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染；

(10)手术部位医院感染的预防；

(1 1)消毒学基本原理与消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制； (12)医院隔离技术与正确应用； (13)医疗废物管理； (14)医院感染监测方法； (15)医院感染的暴发与处置； (16)手卫生与感染控制； (17)医务人员的职业安全管理；

(18)本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。 3．各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动有关进展。

120.全院工作人员医院感染知识培训制度持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、培训要求

应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。二、基本培训内容

1．国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。 2．预防和控制医院感染的目的、意义。

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3．职业安全与个人防护。 4．医疗废物管理。三、重点培训内容 (一)医生

1．培训范围：全院临床医生包括研究生、进修医生、实习医生。 2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。 3．培训内容：

(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)； (2)医院感染诊断标准及医院感染监测；

(3)细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识； (4)侵入性操作相关医院感染的预防与控制； (5)手卫生与感染控制；

(6)临床微生物标本的正确采集与运送；

(7)医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术； (8)医院感染暴发和处理步骤；

(9)本科室常见医院感染的预防与控制。 (二)护士

1．培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。 3．培训内容：

(1)医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)； (2)医院感染诊断标准及医院感染监测；

(3)医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用； (4)消毒、灭菌药械的合理使用与强度监测；(5)重点科室的医院感染管理； (6)医院感染暴发和处理步骤；

(7)一次性无菌医疗用品的医院感染管理； (8)手卫生与感染控制；

(9)临床与环境微生物标本的采集与运送； (10)侵人性操作相关医院感染的预防；

(11)抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应； (12)本科室常见医院感染的预防与控制。 (三)医技人员

1．培训范围：全院护士包括进修人员、实习人员。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。 3．培训内容：

(1)本科室医院感染的特点与控制； (2)消毒剂合理应用与浓度监测；

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(3)侵人性操作相关医院感染的预防；

(4)检验科临床微生物人员：临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识；

(5)药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。 (四)行政管理人员

1．培训范围：全院行政人员包括进修人员、实习人员。 2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。 3．培训内容：

(1)医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法；

(2)医院感染管理工作主管院长、医务处(科)长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。 (五)后勤人员

1．培训范围：全院后勤人员。

2．培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等。 3．培训内容：

(1)医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识； (2)医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理； (3)污水站人员：国家、地方有关医院污水无害化处理的规定； (4)垃圾站工作人员：国家、地方有关医院污物无害化处理的规定； (5)太平间工作人员：国家、地方有关太平间消毒的规定；

(6)食堂工作人员：国家、地方有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定；

(7)洗衣房工作人员：国家、地方有关洗衣房管理与消毒的规定；

(8)设备科工作人员：国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。

121.工勤人员医院感染知识培训制度持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、培训范围全院工勤人员。二、培训方式

讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂、现场演示。

三、培训时间

每年不少于2次的培训，人员调动时，需重新进行培训，培训考核合格方可上岗。四、培训内容

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1．预防和控制医院感染的目的、意义。 2．预防和控制医院感染的基础卫生学。 3．消毒隔离基本知识。 4．清洁程序及清洁方法。 5．相关消毒药械的正确使用。 6．手卫生。

7．职业安全与个人防护。 8．医院废物管理。

122.新职工医院感染知识培训制度持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、培训要求

岗前培训不少于3个学时，考核通过方可上岗。二、培训方式

讲课、座谈、观看宣传教育片、网上学习等，以讲座为主。三、培训内容

1．国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。 2．医院感染诊断标准和流行病学。

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3．消毒灭菌与隔离基本概念。 4．手卫生与感染控制。

5．医院感染常见病原体与耐药现状。 6．重点部门和重点部位医院感染控制。 7．医院感染暴发与处置。 8．抗菌药物的应用管理。 123.医院感染管理委员会会议标准操作规程持有部门：检验科感染管理科制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日一、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。二、会议形式

1．全体会议：主任委员和至少2／3的委员应参会。 2．扩大会议：可邀请相关人员参加。三、会议准备

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1．医院感染管理科负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

2．对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

3．列出委员们讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，尽可能多地为委员提供有关该措施的指南、论文等资料。评估推行该措施可能遇到的问题，并提出解决问题的方案，如人员、设施、院内成本核算方面，列表说明。

4．在会前3～5日，将会议大纲及有关资料发给委员，可通过电子邮件或医院内网系统，也可打印成文送达，以便委员熟悉资料，征求其负责片区的意见。 5．将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。四、会议记录

包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。五、反馈与落实

将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。

124.输液反应处置预案持有部门：临床科室制定部门：赞皇县医院医院感染管理科执行时间： 2012年10月1日输液反应处置预案

159 出现输液反应症状患者出现畏寒、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛、脉速、呼吸困难等症状。观察评估病情 1、报告医生 2、停止正在输入的液体，立即更换不同批号的液体及1、热源反应、过敏反应 2、药物不良反应输液器及针头，保留静脉通道 3、输液后菌血症 3、测量生命体征：T、P、BP、R 4、保暖，必要时吸氧紧急处理 1、 1、遵医嘱使用皮质激素或抗组胺药物 2、严密观察病情变化，及时处理 3、安抚病人及家属 1、如果发热持续超过6小时，或在应用激素或抗组

说明：

1.医护人员应当先处理病人，再报告；涉及医疗纠纷科室在尽力调解后仍有困难时请医务科及总值人员到场协助处理；

2.同一厂家、同一批号产品如连续发生2起以上输液反应，应由药剂科进行调研，必要时暂停使用该产品。 3诊断为输液菌血症符合医院感染诊断标准者填写《医院感染报告卡》报医院感染管理科。 4标本留取说明：

a) 留取患者血液标本需在不同部位或不同时间同一部位抽取2份各 5ml 送检；

b) 在日常上班时间，需要留取标本的输液反应病例请先电话报告医院感染管理科；如果夜间或节假日，

为保证患者治疗，科室二线值班医师可根据治疗需要决定是否送检患者血液标本，特殊情况请示医疗值班。

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