（取送样见证人签章） 委托日期： 委托单位： 施工部位： 抗渗标号： 成型日期： 试验单 编 号 年 月 年 月 水泥 品种 标号 出厂 日期 试验编号： 日 建设单位： 工程名称： 设计强度等级： 混凝土工程量： 日 试压日期： 年 月 日 砂子 水泥厂 产地 种类 细度模数 石子 水 3产地 种类 规格 级配 情况 配合比编号 砂 率 (%) 水灰比 每m混凝土材料用量(kg) 水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 试件制作人： 试件送试人： 收样人：
混凝土抗冻试验委托单
（取送样见证人签章） 委托日期： 委托单位： 施工部位： 抗渗标号： 成型日期： 试验单 编 号 年 月 年 月 水泥 品种 标号 出厂 日期 试验编号： 日 建设单位： 工程名称： 设计强度等级： 混凝土工程量： 日 试压日期： 年 月 日 砂子 水泥厂 产地 种类 细度模数 石子 水 3产地 种类 规格 级配 情况 配合比编号 砂 率 (%) 水灰比 每m混凝土材料用量(kg) 水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 试件制作人： 试件送试人： 收样人：
混凝土抗压试验委托单
年 月 年 月 水泥 试验单 编 号 品种 标号 出厂 日期 水泥厂 产地 （取送样见证人签章） 委托日期： 委托单位： 施工部位： 抗渗标号： 成型日期： 试验编号： 日 建设单位： 工程名称： 设计强度等级： 混凝土工程量： 日 试压日期： 年 月 日 砂子 种类 细度模数 石子 水 3产地 种类 规格 级配 情况 配合比编号 砂 率 (%) 水灰比 每m混凝土材料用量(kg) 水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 试件制作人： 试件送试人： 收样人：
砂子试验委托单 （取送样见证人签章）
试验编号：
委托日期：2015年 9 月 14 日 建设单位：桓仁满族自治县农田基本建设指 挥部办公室
委托单位： 辽宁江合工程建设有限公司 工程名称：
砂子产地： 砂子类别： 进场数量：
主要检验项目（在序号上画“”）：1.颗粒级配 2.含沙量 3.有机含量 4.表现密度
5.堆积密度 6.空隙率 7.细度模数 其他检验项目： 送样人： 收样人：
水泥试验委托单 （取送样见证人签章） 实验编号：
委托日期： 年 月 日 建设单位：
委托单位： 工程名称：
主要使用部位： 水泥品种及标号：
生产厂或牌号： 出厂合格证号：
出厂日期： 年 月 日 进场数量： 主要检验项目（在序号上画“√”）：1.抗压强度 2.抗折强度3.凝结时间 4.安定性 其他检验项目： 送样人： 收样人：
混凝土配合比试验委托单 （取送样见证人签章）
委托日期： 年 月 日 试验编号：
委托单位： 建设单位：
工程名称： 设计强度： 施工部位：
外加剂名称： 外加剂厂家：
水泥品种及标号： 厂别牌号： 出厂日期： 试验编号：
砂子产地： 种 类： 细度模数： 试验编号：
石子产地： 种 类： 粒 级： 试验编号：
水： 稠度： 搅拌方法： 捣固方法：
送样人： 收样人：
碎（卵）石试验委托单 （取送样见证人签章）
试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位：
委托单位： 工程名称： 产地： 类别： 规格： 级配要求：____________________
进场数量：
主要检验项目（在序号上画“ √”） 1颗粒级配2针片状颗粒含量3含泥量 4有机物含量 5表观密度 6堆积密度 7空隙率 8压碎指标 其它检验项目： 送样人： 收样人：
WY—16 （取送样见证人签章）
砂浆抗压强度试验委托单
试验编号： _ 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称及部位：
砂浆品种：_________________ 设计强度等级：______________ 稠 度：___________mm 养护方法：__________________ 养护平均温度：___________℃
砌筑工程量：________ m3
成型日期：_______年______月______日 试压日期：_______年______月______日 砂浆配合比 编 号 水泥 每m3砂浆各种材料用量(kg) 砂子 石灰 掺和料 水 外加剂 水泥标号和 试验单号 砂子细 度模数 掺和料 外加剂 种类 种类
试件制作人：__________________ 试件送试人：________________ 收样人：_______________
钢筋焊接试验委托单 （取送样见证人签章） 试验编号： 委托日期： 年 月 日 建设单位： 委托单位： 工程名称： 使用部位：_______________________ 出厂合格证号：___________________ 焊工姓名：______________ 钢材牌号级别 强度等级规格 生产厂家：_________________ 试验单名：_________________
考试证件号：_______________
焊条或焊剂牌号
技术等级：____________ 焊接方法 焊接形式长度 主要检验项目（在序号上画“√”）：1.抗拉强度 2.弯曲强度 其它检验项目： 送样人：____________________
（取送样见证人签章）
收样人：_____________________
材料试验委托单
委托日期：_______年______月______日 试验编号： 委托单位： 建设单位： 工程名称： ______ 使用部位： 材料名称：_____________ 产 地：__________________ 规 格： 材质（牌号）：____________________ 进场数量： 出厂日期：_______________________ 进场日期： _____________________
检验项目：
送样人：____________________ 收样人：_________________
（取送样见证人签章）
钢筋试验委托单 试验编号： _______
委托日期： 年 月 日 建设单位： _______ 委托单位： 工程名称： _______ 使用部位：_______________________
生产厂家：________________________
钢筋牌号：_____________ 钢筋级别及规格：__________________ 进场数量：__________________ 强度等级（代号）：_____________ 抗震等级：________________ 出场合格证号：_______________
主要检验项目（在序号上画“ √”） 1屈服点 2抗拉强度 3伸长率 4冷弯 其它检验项目： 送样人：____________________
收样人：_________________
（取送样见证人签章）
砂浆配合比委托单
委托日期： 年 月 日 试验编号： _______ 委托单位： 建设单位： _______ 工程名称： _______
使用部位：_________________________
砂浆种类：_______________________ 设计强度等级：_____________________ 水泥品种标号：_________ 厂别牌号：__________出厂日期：____________试验编号：_______________ 砂子产地：_____________ 种 类：__________细度模数：___________试验编号：________________ 掺和料名称： 水 种 类： _________ 外加剂名称：_______________________
外加剂厂家：________________________
搅拌方式：_________________________ 稠度要求：__________________________ 送样人：___________________________
收样人：____________________________
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