中国民族民间医药２０１６年ｌ１月第２５卷第２１期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｅｙ，２０１６，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２１ ・４３・ 膝骨性关节炎的证候分析及辨证用药研究进展 余１．福建省中医药大学，福建昕 侯福州燕。姜红江 合肥２３００３１ 威海２６４４００； ３５００００；２．安徽中医药大学，安徽３．山东省文登整骨医院，山东【摘要】 膝关节骨性关节炎是中老年人的常见关节退行性疾病，与年龄、体质等因素相关。随着我国人口老龄化 程度的加快，本病的发生率也在逐年上升。本病以膝关节的疼痛、活动不利、肿胀、僵硬、无力，后期可伴有骨擦音及关 节畸形，严重影响中老年患者的工作及生活质量。其属于中医“膝痹”范畴，证在总体上属于“本虚标实”，但在具体辨 证分型上却没有一个统一的认识，基于“同病异治”原则，在治疗的辨证用药疗上也尚未达成共识，这就给广大医务工作 者的临床诊疗及医学生的学习带来很大的困难。现就近年对本病的症候分型及辨证用药做如下综述。 【关键词】 膝骨性关节炎；证型；辨证用药；研究进展；展望 【中图分类号】Ｒ６８４．３ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１００７—８５１７（２０１６）２１—００４３—０３ 膝骨性关节炎（Ｋｎｅｅ Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）， 指发生在膝关节的一种慢性退行性改变，以膝关 不能，行将偻俯！筋将惫矣”。《证治准绳》：“有 风、有寒、有闪挫、有瘀血、有痰积、皆实也， 肾虚。其本也”，表明本病的病机为本虚标实。 节软骨的进行性退变、剥脱、消失及关节边缘骨 赘形成和软骨下骨组织硬化为特征 Ｊ。本病的病 因和发病机制至今尚未完全明确，损伤、肾元亏 虚、肝血不足、外感风寒湿邪是可能导致ＫＯＡ的 主要原因。已往的病因学研究表明，年龄、性别、 种族、肥胖程度、营养状况、职业工种、免疫学 因素、遗传学、代谢、创伤等与本病的发生发展 密切相关 ｊ。现代医学发现致炎细胞因子干扰ＯＡ 的关节组织新陈代谢并加强关节组织分解代谢 。 目前认为白细胞介素一１（ＩＬ一１ Ｂ），肿瘤坏死因 子（ＴＮＦ）和白细胞介素一６（ＩＬ一６）是ＫＯＡ病 理生理中是主要的致炎细胞因子 。ＫＯＡ的主要 病理变化为软骨细胞的凋亡致变性破坏，软骨下 骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、骨赘形成、 滑膜细胞不同程度肥大及增生，淋巴细胞与单核 细胞的附壁性浸润，关节囊挛缩，关节周围韧带 及交叉韧带松弛或挛缩，关节腔内游离体（关节 鼠）形成，半月板退变，关节软骨的股四头肌萎 缩无力，最终导致膝关节屈曲、内翻畸形，肿痛， 甚至无法行走 。 １ 中医学对膝骨性关节炎的认识 《中医骨病学》 指出本病本在肝肾亏虚，标为气 滞、血瘀、寒凝、痰浊等病理因素，本虚标实， 合而为病。即人体中年以后，肝肾亏虚，机体机 能逐渐减退，加之长期劳作，膝关节软骨磨损， 肝主筋、肾主骨，逐渐导致筋骨失去濡养，形成 膝关节的退行性改变。在发生发展方面，可分为 “因虚致病”和“因病致虚”。前者是因为患者素 体赢弱，或年老后肝肾亏虚，无以濡养筋骨，致 筋骨失养致病；后者是因为患者感遇风寒湿热等 外邪，或猝遇跌扑损伤，致局部气血瘀滞，不通 则痛，久之气血阻塞，不能濡养脏腑经络，致使 肝肾亏虚，继而虚实夹杂为病。 ２膝骨性关节炎的证候分析及辨证用药 证候是对包括症状、体征、舌象脉象在内的 所有因素，四诊合参综合分析所得的结论，是中 医学的基本单位，反映疾病某一阶段的病理特点， 决定着该阶段的治则治法，是传统中医一般的诊 疗模式 ８ Ｊ。膝骨性关节炎的病因病机极为复杂， 所以在诊疗过程中，对本病的辨证分型则更为 重要。 中医学对本病的病名并无明确记载，但众多 医学典籍中有对本病病因病机及治疗的诸多记载。 《素问・脉要精微论》记载“膝者，筋之府，屈伸 收稿日期：２０１６—０８—２４ 现代名老中医娄多峰根据多年的临床经验指 出痹病的病因病机为虚、邪、瘀三端 Ｊ，将痹病 分为正虚候、邪实候、瘀血（包括痰浊）候，膝 作者简介：余昕（１９９１一），男，汉族，研究生在读，研究方向为中医药在四肢骨折与关节损伤中的应用。Ｅ—ｍａｉｌ： ｊｓｄｚｍｘｆ＠ｑｑ．ｃｏｍ 通信作者：姜红江（１９７１一），男，汉族，主任医师，研究方向为中医药在四肢骨折与关节损伤中的应用。 ・４４・ 中国民族民间医药２０１６年ｌ１月第２５卷第２１期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１６，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２１ 痹可沿用这一分型。张日松等¨。。把本病分为气滞 血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚，分别予以理气化瘀 汤、独活寄生汤、六味地黄汤配合玻璃酸钠膝关 节腔内注射。吕长青 通过中医四诊，据其舌、 脉、诸症，认为本病共分五型：风邪偏成盛型、 寒邪偏盛型、湿邪偏盛型、热邪偏盛型和气血亏 虚型。分别予以防风汤加减、乌头汤加减、薏苡 仁汤加减、白虎加桂枝汤合宣痹汤加减、八珍汤 加减。赵成勇¨ 根据２３８例ＫＯＡ患者的临床表 现，分型为肝肾亏虚型、风寒湿痹型、痰瘀化热 型，分别予以自拟补肾壮骨方、独活寄生汤、仙 方活命饮，疗效显著。宋智吉¨ 通过将本病分为 肝肾亏虚、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型，分别给予 六味地黄丸、独活寄生汤，身痛逐瘀汤结合中药 外敷（红花、杜仲、伸筋草各２０ｇ，草乌、川乌、 木瓜各２０ｇ、乌蛇２５ｇ，没药、牛膝、乳香各 １５ｇ，肉桂、附子、土虫２０ｇ）及西医治疗手段， 认为中西医结合疗法对延缓本病进程、缓解症状 有显著的作用。邹胜祥等¨ 根据１９９５年实施的 《中医病证诊断疗效标准》中骨痹的证候分类， 对肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三型分别予以 六味地黄丸合独活寄生汤、乌头汤合当归四逆 汤、身痛逐瘀汤，再配合以温针灸，针药并用、 内外调理。戴七一等¨ 将此病分为寒湿阻络型、 湿热阻络型、瘀血阻络型、肝肾两虚型、混合 型，并指出混合型ＫＯＡ患者的疼痛程度高于其 他四组。郭跃等 钊通过同时参照局部和全身的临 床表现，认为本病常见证型为血瘀气滞型、脾肾 阳虚型、肝肾亏虚型，以脾肾阳虚证多见。陈利 军 等辨证分型为风寒湿痹证、肝肾不足证、阳 虚寒痹证，认为ＫＯＡ患者膝关节ｘ线片可作为 辨证分型的参考标志。程永远、贺毅林、王正、 王峰、覃剑等 从“痰、瘀”二证分析本病， 认为痰、瘀等标实是造成本病疼痛的主要原因， 予以归芎化瘀汤、加味二妙散等。刘志豪等 将 本病辨证为肾虚血瘀、肝肾阴虚、气滞血瘀、湿 热蕴结、风寒湿痹、脾肾阳虚、痰瘀互结证，其 中肾虚血瘀为最常见。《骨性关节炎》根据同病 异治、异病同治的原则，采用如下分型：瘀血阻 滞型（初期）、肝肾亏虚型（中期）、气阴两虚型 （后期），对证分别予以身痛逐瘀汤、独活寄生 汤、十全大补汤。风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀 血闭阻证、肝肾亏虚证，并认为不同年龄段的中 医证候分布有显著性差异 。 ３小结 目前膝骨关节炎的中医证候分型仍存在较大 争议，笔者认为这是由于各医生的个人临床经 验、临床技能水平、对疾病分析的侧重点差异 （有的侧重于分型，有的侧重于分期，有的人侧 重于对症治疗）等原因造成的。虽然对ＫＯＡ的 辨证分型千差万别，但归纳起来无非三种：实 证、虚证、虚实夹杂证。实证包括血瘀气滞，痰 浊阻滞，风寒湿痹，风、寒、湿、热邪偏胜，痰 瘀化热等。虚证主要以肝脾肾三脏为主，主要包 括肝肾亏虚、气阴两虚、气血亏虚、肾虚髓亏。 虚实夹杂包括阳虚寒凝、混合型、气虚血瘀、肾 虚瘀阻等。 本着“同病异治”的原则，针对不同证型予 以不同治法、方药。大体可分为中药内服、外用： 实证者治以活血化瘀、消肿止痛、祛风散寒、理 气止痛，内服用消瘀通膝汤 、通痹散 、桃红 四物汤 、四妙勇安汤 、外用以复方南星止痛 膏 、麝香祛痛气雾剂 等。虚证者治以补肝益 肾、益气活血。内服以独活寄生汤 、补肾壮筋 汤 ３ 、益气补肾活血汤 等。虚实夹杂者治以补 虚驱邪并举，方用湿热瘀毒证 、藤黄健骨 片、［３ ｈ肾骨胶囊［３５１健膝汤等，外敷以伤痛散 、 以消瘀通膝汤熏蒸 等。 由于对本病证候分型无统一标准，所以对本 病的治疗也缺乏共识。尤其是在中药外用方面， 无论是外洗、敷贴、熏蒸等治疗上，都未完全做 到对本病的辨证施治。如王峰 运用中药熏洗： 红花、白芷、茴香、透骨草各１０ｇ，海桐皮、牛 膝、五加皮各１５ｇ，石菖蒲、牡丹皮各２０ｇ和消瘀 散外敷，对比单纯口服芬必得组，认为中药外治 法是非手术治疗本病的一种可行方法，但并未对 本方的证型加以研究。 除了传统的中药内服、外用方法外，近年来 也有相关使用中药离子导入及其结合直流电或 低、中、高频电脉冲疗法治疗ＫＯＡ的报道 。 此种疗法避免了中药内服的肝脏过效应，增加了 药物到达病灶的有效剂量，降低了药物对人体脏 器的潜在风险，提高了方药临床使用的安全性。 另外还有中药透皮吸收 卜 、巴布膏 叫等新 剂型药物在临床及动物试验方面的研究报道，均 获得许多成果。但目前此类新剂型的临床应用及 动物实验仍然相对较少，且其作用机制、药理反 应、制药流程、操作规范等尚不成熟和规范，成 本较高等，都是有待解决的问题。笔者认为中医 药对本病的治疗前景广阔，应加以继承和创新， 在辨证分型的基础上，应用传统中药、方剂，借 助现代科学方法，改进剂型，使之更有效的作用 于病灶，为本病的治疗提供更新、更有效的 方法。 参考文献 ［１］娄多峰，娄玉钤，娄伯恩．骨痹舒片治疗膝关节骨性关 中国民族民间医药２０１６年ｌ１月第２５卷第２１期Ｃｈｉｎｅｓｅ 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