（桥梁、涵洞）施工安全巡查记录表
检
年 月
查 目
项
安全用电
现场安全设施状况
劳动防护用品
施工安全情况
备注
安 全
日 期
用 电
标
漏 电 保
箱
接 、 地 接
闸 、
三 级
配 电
电 二
施工点 及桩号
电 源
分 用 持
证 上
灭 火
施 临 工 围
警
导 限
施
交 危 通 险 提 示
人 遵 设 机 特 员 守 备 械 种 遵 章
施 工 员
通
边 防
示 向 速 工 牌 标 标 标
源 公
安 安 反 防 全 全 光 护
道 、 上 下 梯
操 作
防 护
设 备
作 业
护
器
零 灯
线
箱 级 岗
保 护
器
挡 护
、 志 志 志 灯
牌 牌
牌
标 示
帽 带 衣 鞋
守 规 装 状 持
到
位
志
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
具
志 牌
纪 程 置 况 证
符号 说明
√: 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△：代表限期整改； ﹟: 代表立即整改 ;
空白：代表停工或不必检查。
现场负责人：
现场安全负责人：
制表人：
检查人：
（桥梁、涵洞）施工安全巡查记录表
检
年 月
查 目
项
安全用电
现场安全设施状况
劳动防护用品
施工安全情况
备注
安
全
漏 电
保
箱
接 、 地 接
闸 、
三 级
配 电
施工点 及桩号
日 期
用 电 标 志
电
源
分 用 持
电 二
证 上
灭
火
施 临 工 围
警
导
限
施
交 危
通 险
人 遵 设 机 特 员 守 备 械 种 遵 章
操 作
防 护
设 备
作 业
施 工
员
通
边 防
示 向 速 工
牌 标 标 标
提 示
源 公
安 安 反 防
全 全 光 护
道
、 上 下 梯
护
器
零 灯
具
线
箱 级 岗
保 护
器
挡 护
、 志 志 志 灯
牌
牌
牌
标 示 志 牌
帽 带 衣 鞋
守 规 装 状 持 纪 程 置 况 证
到
位
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
符号 说明
√: 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△：代表限期整改； ﹟: 代表立即整改 ;
空白：代表停工或不必检查。
现场负责人：
现场安全负责人：
制表人：
检查人：
（桥梁、涵洞）施工安全巡查记录表
年
检 查
月
安全用电
现场安全设施状况
劳动防护用品
施工安全情况
备注
项
目
安 全
日 期
用
漏
箱
接 、 地 接 零
闸
三 级
配 电
施工点 及桩号
电
保
电
源
分 用 持
电 二
证
灭
火
施 临 工 围
边
警 导 限
施
交 危 通 险 提 示
源
人 遵 设 机 特
安 安 反 防
全 全 光 护
示 向 速 工
牌 标 标 标
员 守 备 械 种 遵 章
操 作
防 护
设 备
作 业
施
通
工
员
道
、
电
标
护 器
、
灯
线
上
箱 级 岗
器
防
挡 护
、 志 志 志 灯 牌 牌
公
牌
标 示
帽 带 衣 鞋
守 规 装 状 持 纪 程 置 况 证
到 位
上
下
志
25 26 27 28 29 30 31
具
保 护
志 牌
梯
符号 说明
√: 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△：代表限期整改；
﹟: 代表立即整改 ;
空白：代表停工或不必检查。
现场负责人：
现场安全负责人：
制表人：
检查人：
（道路）施工安全巡查记录表
检
年 月
查 项 目
施工点 及桩号
时 间
基坑支护
安全用电
安全维护
劳动防护用品
现场
施工情况
备注
放 坡
槽 钢
钢 板
安 全
三 级
漏 电
接 地
箱 、
电 源
保 险
持 证
灭 火
安 全
临 边
专 人
交 通
警 安 示 全
安 全
反 光
防 护
材 料
警 示
施 工
人 员
遵 守
机
械
支 桩 用 用 保 接 闸 线 丝 上 器 标 洞 监 疏 灯 帽 带 衣 鞋 堆 标 便 遵 操 设
护 支 电 电 护 零 、
护
岗
志 口 护 散 牌
放 志 道 章 作 备
标 志
两 级 保 护
器
灯 具
井 口
守 纪
规 程
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
符号 说明
√ : 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△ : 代表限期整改
﹟：代表立即整改；
空白：表示停工或不必检查。
现场负责人：
现场安全负责人：
制表人：
检查人：
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年 月
查 项 目
基坑支护
安全用电
安全维护
劳动防护用品
现场
施工情况
备注
槽
放 坡
钢
钢
安
三
漏
施工点 及桩号
时 间
板 全 级 电 桩 用 用 保
支 电 电 护
接
地
箱
、 电 保 闸 源 险
、 线 丝
持 证 上 岗
安
临
灭 全 边 火 标 洞
器 志 口
专
人
交 通 疏
警 安 安 反 防 示 全 全 光 护 灯 帽 带 衣 鞋
材 料 堆 放
警 示 标 志
施
工
人 遵
员 守 遵 操
章 作
机
械
支
护
接
零
监
护
便
道
设
备
散
护
标 两 器
灯
牌
井
守 规
志 级 保 护
具
口
纪
程
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
符号 说明
现场负责人：
√ : 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△ : 代表限期整改
﹟：代表立即整改；
空白：表示停工或不必检查。
检查人：
现场安全负责人： 制表人：
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年 月
查 项 目
基坑支护
安全用电
安全维护
劳动防护用品
现场
施工情况
备注
槽
放 坡
钢 支 护
钢
板
安
三 级 电 两
全 用
漏
电
箱
接 、
施工点 及桩号
时 间
桩 支
护
用
电
保 护
器
地
接
闸
、
电 保
持 证 上 岗
安
灭 全
临 洞
口
人
工 便
遵 章
遵 操 作
边 专 交
源 险 线 丝
火 标 器 志
牌
人 监
通 疏
警 安 安 反 防
材 警 施 员 守 机 料
堆
示 全 全 光 护 灯 帽 带 衣 鞋
示 标
械 设
标 级 志
保 护
零 灯
具
井 护 散 口
放 志 道 守 规 备
纪 程
25 26 27 28 29 30 31
符号 说明
√ : 代表符合安全施工要求；
x ：代表不符合安全施工要求；
△ : 代表限期整改
﹟：代表立即整改；
空白：表示停工或不必检查。
检查人：
现场负责人：
现场安全负责人： 制表人：
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