桂林市生育保险待遇申请表

单位 名称 单位 性质 姓名 医院 名称 申请 项目 单位编号 □机关 □事业拔款 □企业 □事业自收自支 性别 年龄 就诊 时间 医保证号 至 □女职工分娩 □男方补助 □放环 □取环 □绝育（结扎） □复通术 □人流 □计划内流产 □住院保胎失败流产 □异位妊娠（宫外孕） □葡萄胎 企业及事业自收自支单位 填写 开户银行 顺产产假 剖宫产 2012.4.28前90天 产假总15天 2012.4.28前98天 天数 双胎生育15天 发票 金额 转账 信息 （参保人本人银行账号） 申请 单位 意见 产假 □ 工行 □农行 □建行 □交行 □商行 □中行 □邮储 □其它（非信用社） 账号 联系电话 经办人签名： 单位盖章： 年 月 日

注：报帐时需携带的材料

1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证； 2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；

3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；

4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；

5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

以上所有报账必须提供发票原件(非医保刷卡记账发票或复印件)，其余材料为原件及复印件