压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范 之答禄夫天创作

时间：二O二一年七月二十九日

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒. 2、防范办法落实到位 （1）床单元清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡,每2h翻身一次,有记录,记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时防止拖、拉、推等举措

（3）患者处于各种卧位时应采纳软枕或其他设施垫于骨突处 （4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕

（6）长期卧床患者每日进行主动或主动全范围关节活动,体位放置正确,舒适平安,肢体处于功能位

（二）压疮监控：实施二级监控,有压疮诊疗惯例 1、实施护理部---护士长的二级监控,有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部

3、每班护士在落实预防办法后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录,并指导和催促预防办法的落实,跟踪并记录.高危患者有预报和防范办法,评估分值到达高危值,填写“预报表”并跟踪监护. 对预防、发生、治疗压疮的情况有挂号

时间：二O二一年七月二十九日

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压疮护理规范及护理办法

5、护理部每月下科室检查,对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记录

6、难免压疮必需有预报单,经护理部评估确认,护理办法到位,有监控和记录

（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理办法

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理办法 2、指导患者自我护理,采用有效的预防办法（经常改变体位、按时翻身、经常自行检查皮肤状况及坚持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高卵白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加卵白质、维生素和微量元素的摄入.对营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充分的营养,可弥补瘦肉类等高卵白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采纳支持疗法.

（2）坚持正确的体位：增加翻身次数,防止局部过度受压.因疾病所采用的自愿体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间.

（3）防止局部皮肤安慰：内衣柔软、透气,坚持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对年夜小便失禁者、呕吐或出

时间：二O二一年七月二十九日

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汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者,必需坚持尿片清洁、干燥,及时更换.

（4）规范把持：使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,需要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤；翻身时,举措轻柔,防止擦伤皮肤.正确实施推拿；患者处于各种卧位时应采纳软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或主动全范围关节活动,体位放置正确,舒适平安,肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床.

（5）遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症.

（6）加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身. （7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床暗示以及治疗、护理的要点,使之能重视和介入压疮早期的各项护理,积极配合治疗.

压疮护理办法

（一）防止局部组织长时间受压

1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般2h翻身一次,需要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡.翻身时防止拖、拉、扯、拽的举措,以防擦破皮肤.尽可能防止使床头抬高超越30°高度,半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°—45°,并用枕头支撑背部.

时间：二O二一年七月二十九日

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2、呵护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行呵护.

3、应用气垫床,坚持充气效果,进气口置于患者的脚端. 4、使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变动、疼痛等,并适当调节松紧,衬垫应平整,柔软,如发现石膏过紧或凹凸不服,立即通知医生,及时调整.

（二）防止摩擦力和剪切力的作用

1、坚持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑.以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶发生摩擦. 压背部、使用软枕等,使患者及家属积极配合并介入活动.

2、协助患者翻身,更换床单衣服时,须将患者抬离床面,防止发生拖、拉、拽等现象.

3、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在患者年夜腿下垫软枕.

4、使用便盆时,应协助患者抬高臀部,不成硬塞,可在便盆上垫软纸.

(三) 防止湿润、摩擦及排泄物的安慰

1、坚持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要办法,对年夜小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏.

2、不成让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸

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发,致使皮肤受热湿润.

（四）增进局部血液循环

1、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉张力,增进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生.

2、经常检查推拿受压部位：蘸少许红花酒精用手掌年夜小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地环形推拿,由轻到重,每次推拿3—5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围推拿.

3、按期为患者温水擦浴,全背推拿.

（五）改善机体营养状况及积极治疗原发病.

对易发生压疮的患者,在病情允许情况下,应给高卵白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑进行鼻饲或静脉弥补.

（六）健康教育

向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,指导其学会预防压疮的方法,如按时翻身、坚持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受

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