砂子试验委托单

大连市建筑工程质量检测中心

砂子试验委托合同单 样品编号 工程名称 建设单位 监理单位 施工单位 委托单位 砂子种类 砂子产地 见 证 人 见 证 人 取 样 人 委 托 人 使用部位 电话 委托日期 □ 河砂 □海砂 □人工砂 □ 进场数量 检验后样品处理要求 样品状态 依据标准 □取回 □破坏 □中心处理 □符合要求 □不符合要求 描述： □JGJ52-2006 □ □筛分析 □ 表观密度 □含泥量 □泥块含量 □ 紧密密度和堆积密度 □吸水率 □含水率 □石粉含量 □ 坚固性 □压碎指标 □云母含量 □氯离子含量 □贝壳含量 □碱活性 □有机物含量 □硫化物及硫酸盐含量 □轻物质含量 □ 检测项目 备注 说明： 1． 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。 2． 见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。 3． 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 4．本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 收样人：

砂子试验任务单

样品编号 砂子种类 委托日期 □ 河砂 □海砂 □人工砂 □ 依据标准 □JGJ52-2006 □ 检测项目 □筛分析 □ 表观密度 □含泥量 □泥块含量 □ 紧密密度和堆积密度 □吸水率 □含水率 □石粉含量 □ 坚固性 □压碎指标 □云母含量 □氯离子含量 □贝壳含量 □碱活性 □有机物含量 □硫化物及硫酸盐含量 □轻物质含量 □ 收样人： 砂子试验报告领取单

样品编号 交款情况 领取人 □已交 收款人： 收费金额

地址：大连市金州区南棉路241号 电话： 39567720

□未交 经办人： □记账 经办人：