工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 专业工长 施工班组长 序 号 强度试验 名称 型号规格 填料 数量 公称压力 （Mpa） 介质 压力 时间 （Mpa） （s） 严密性试验 试验结果 介质 压力 时间 （Mpa） （s） 经强度试验及严密性试验，合格。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经强度试验及严密性试验，合格。 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日
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