骨科一般护理 第一节 入院后护理 随着工农业及交通运输业的发展，交通伤呈上升趋势，不安全隐患造成事故也屡有发生，创伤性骨折、多发伤患者日益增多，患者的需求及自我保护意识不断增强。如何提高骨科临床护理水平，确保服务质量，是我们做好护理工作的关键。 骨科患者入院后，首先面临的是减轻其痛苦，打消患者害怕搬动的恐惧心理，做到既平稳搬动，不增加再损伤的机会，又最大限度减轻疼痛地移动躯体或患肢。 一、骨折搬动护理 （一）骨折搬动原则及方法 1、骨折患者先固定，后搬动。搬动时应严密观察病情，避免过多搬动加重骨折的程度，使病情进一步恶化。 2、疑有脊柱骨折者，搬动时应保持头颈与躯干成一直线，切忌背、抱等动作。 3、颈椎骨折、脱位者，应在颈部两侧放置沙袋制动，搬动时专人固定头部，以防脊髓损伤。 4、较肿胀肢体搬动时，可剪开衣袖或裤管。 5、对于四肢骨折明显移位的伤员，可临时用小夹板固定，再行搬动。 （二）搬动病人的力学要求 1、防止病损局部产生剪切应力或旋转应力，以免加重原有病理损害和疼痛。 2、保持平衡稳定，防止跌倒摔伤。 3、保持舒适，避免病人其他部位受到挤压或牵拉。 4、护理人员应力求省力，减轻疲劳，防止发生自身损伤（如腰部损伤） （三）骨折搬动护理 1、了解病人的体重，确定身体个部段的重心位置，合理分配力量和选择着力点。身体各部段的重量大概为：头、颈和躯干占体重的58%，双上肢占5%，双下肢占16%。 2、了解损伤部位和病情，有针对性采取保护措施。如：颈椎损伤病人应专人保护头颈部平直，胸腰椎损伤病人应至少3人平行搬运，四肢骨折及多发骨折病人应局部妥善固定，同时应尽量保护患肢，以减少搬运时疼痛和加重损伤。 3、搬运时保持各种管道在位、通畅、避免脱落、弯曲、打折等。 4、动作应平稳、轻柔、到位，保护病人皮肤完整。 二、入院后病情观察与评估 骨折病人急诊入院后，根据收集的资料首先应判断伤势轻重、有无生命危险，协助医师检查伤情，及时采取相应的救治措施，如建立静脉通道、心电监护、吸氧、留置导尿、抽取血样交叉配血等，认真观察病情并及时记录。积极挽救病人生命，预防并发症，为进一步救治创造良好的条件。 判断伤情收集相关资料其方法： 1、问：了解致伤原因、时间、部位、病员的反应及症状。 2、看、观察病人的表情、损伤部位、肿胀程度，肢端颜色等。 3、查：认真测量生命征，检查病人的皮肤、伤口、肢体的感觉运动功能。 三、骨折病人体位的护理 （一）体位护理的意义及重要性 人体活动时要收缩或放松某些肌肉。在直立时，肌肉保持一种持续的、轻度的收缩，称为肌张力。睡倒时，肌张力要比站立时减小很多。如久病卧床，肌张力持续减小，肌肉便会萎缩无力，通常称这种情况为肌肉废用性萎缩。废用性萎缩的肌肉如持续保持在过度伸长或屈曲位，则可成为永久性伸长或屈曲。一般只要两周就足以产生重要肌肉群的挛缩畸形。畸形的出现，将给病人造成起床时不同程度的困难。轻则疼痛不适，重则成为永久畸形。例如关节炎疼痛时，病人常常把关节屈曲起来，日久不加护理，就成为屈曲挛缩畸形；大腿截肢后，如不注意将残肢放在伸直位，则残肢可因屈髋肌的牵拉而出现屈髋畸形，影响以后安装假肢。 正确安置病人体位，既使病人舒适放松，又有利于肢体的功能恢复，同时避免了肢体的疲劳、畸形、生理功能障碍等不良后果。尤其对于牵引、石膏固定、长期卧床病人更应保持关节的功能位，以保证固定关节的最大功效。由此可见，强调注意卧床病人的体位和康复锻炼是极其重要的。 （二）脊柱的正常曲线 E正常脊柱有四个生理弧 ，即；颈椎前凸，胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸。身体的重心垂线，在一定水平上与生理弧相交。在正常情况下，从身体的背后立位看脊柱，脊柱的全部棘突从枕骨到骶骨，都应通过的身体的重心垂线，左右对称，不应有侧凸。 在临床护理时，应注意以下几点问题： 1、注意支持这些生理弧，并避免由于姿势不良而可能产生的脊柱侧弯。 2、在仰卧位、半卧位，以及包缠躯干石膏或石膏床时，都应注意脊柱生理弧，支持其正常凸度。 3、颅骨牵引病人的颈后应垫一小枕以支持其前凸弧，否则某些肌肉会感到疲劳、疼痛。 4、脊柱正常弧度的改变可能是姿势性的，也可能是疾病所引起的。 （三）关节功能位 1、功能位就是用支具或石膏固定关节，以及手术融合关节时有一定的位置，保证固定的关节有最大的功能。 （1）功能位要根据具体情况调整，但大体是一致的。 （2）上肢功能主要是使手能拿东西；下肢功能主要是负重、步行。功能位是有指证的、灵活的，但以发挥功能为主。 （3）护士应了解功能位的重要性。对于一个上牵引、打石膏、卧床病人的体位，应一眼就能看出位置是否正确，有无问题。如不正确应及时报告，并予以纠正。例如，一个粗隆间骨折病人患者做了牵引，应保持它在外展位，外展的程度可能不尽相同，但决不可内收。肩关节若需要固定时，应固定在前屈、外展、外旋位，使手能够吃饭、梳头，通常称为“敬礼”位。又如一个病人术后打石膏固定某一关节，如果石膏在此关节部位发生了断裂，则固定的位置也将发生改变。 2、人体各大关节的功能位分别为： （1）肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°。 （2）肘关节：屈曲90°。 （3）腕关节：背屈20°~30°。 （4）髋关节：前屈15°~20°，外展10°~20°，外旋5°~10°。 （5）膝关节：屈曲5°~10°或伸直180°。 （6）踝关节：根据情况，可屈曲5°~10°。 （四）卧床病人畸形的预防 1、预防足下垂畸形：足下垂或垂足畸形，即足前部向跖侧屈。这种畸形的出现，给下地走路造成疼痛与困难。 （1）足下垂畸形主要由于腓总神经受损所致，常见原因有： ①麻醉平面未消失，患肢感觉功能未恢复，肢体腓骨颈处受压； ②肢体肿胀受压，未采取保护措施； ③患肢行皮牵引治疗时压迫肢体所致； ④患肢瘦弱，皮下脂肪少，强迫体位，腓骨颈处极易受压。 （2）预防： ①加强宣教，患肢保持外展中立位避免外旋压迫腓骨颈处。 ②每2~3小时按摩一次腓骨小头处。 ③指导患者踝泵锻炼，20~30下/次,2~3次/日。 ④加强腓骨颈处的保护，可在膝关节下垫软枕，暴露腓骨颈处。 ⑤截瘫病人使用专用支具，如防垂足板。 2、预防膝关节畸形 大腿上面的腘绳肌是一组很容易发生挛缩的肌肉。如持续在腘窝部垫枕屈曲膝关节，此关节可以很快的发生挛缩。预防的方法是每天数次把枕垫拿开，锻炼膝关节屈伸。 3、预防肩部畸形及废用性萎缩 （1）畸形出现的原因： ①卧床病人肩臂部用的少，活动的少，可发生某种程度的废用性萎缩。 ②当病人仰卧时，常常很自然的把两臂靠着躯干，两手放在上腹部。 ③胸大肌等腋部内收肌组，也很容易发生挛缩，导致肩内收畸形。 （2）预防： ①将卧床病人的两臂离开躯干放置，以防内收；用枕垫起全臂，不使其后伸。 ②在病情允许下，鼓励病人自己梳头，扣背后纽扣。 ③指导患者拉住床头栏杆向床头方向移动身体，以使膀臂外旋、外展。 ④加强肩臂部肌肉锻炼。 4、预防屈髋畸形 长期卧床病人，可因床面太软、臀部凹陷，而使髋部处于屈曲位。如不注意矫正卧床和进行伸髋锻炼，则可能产生屈髋畸形。发生畸形后，在站立时则不能完全伸直髋关节，因而不能把身体站直，所以不宜睡塌陷软床而应该是硬屉床。 四、心理护理 突如其来的意外创伤、疼痛、出血等刺激，使病人的身体、心理均遭受严重的打击。肢体或身体多处的损伤致使躯体的活动障碍，使病人往往处于一种恐惧、紧张、无助的心理状态。 因此在患者的心理护理过程中，护士应做到： 1、热情接待患者，给予详尽周到的入院宣教，使患者尽快熟悉陌生环境，缓解紧张情绪。 2、动作轻柔、治疗准确到位，以取得患者的信赖。 3、细心观察，及时与患者沟通交流，掌握病人心理变化过程，并根据不同年龄阶段的特点和不同个体的性格，给予及时正确的帮助和疏导，帮助病人建立战胜疾病的信心，使之努力配合治疗。 五、饮食护理 1、指导患者进高营养饮食，增强病人体质，提高组织修复和抗感染能力。 2、宜吃高蛋白、高热量、多维生素饮食，多吃水果、蔬菜及粗纤维食品，多饮水。 3、多发伤、创面渗出较多、体质虚弱等病人可给予口服或鼻饲要素饮食或通过静脉营养加强全身支持治疗，提高机体免疫力和手术适应能力。 第二节 手术前一般护理 一、术前宣教 手术室治疗骨科疾病的主要手段之一。术前的准备工作是否完善，病人的全身情况如何，术前的功能锻炼、康复指导和卫生宣教等方面完成如何，均是保证手术成功的关键。因此，护理人员应从以下方面着手： （一）肌肉锻炼 入院后第2天开始，训练股四头肌舒缩练习和踝泵运动，防止肌肉萎缩和腓总神经损伤。每日3组，每组20~30个。 1、股四头肌舒缩练习：即静力练习。收缩10秒，放松10秒，交替进行。 2、踝泵运动：即踝关节背伸、跖屈练习。 （二）呼吸道训练 吸烟患者要求手术前2周忌烟。进行深呼吸练习，以增加肺活量，减少残余肺气量。每日2组，每组10~20个。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，减少肺部感染，每日2次。 （三）床上大小便训练 择期手术病人往往因术后体位和排便方式的改变，加之术后切口疼痛、情绪紧张等因素，引起排便困难，甚至尿潴留。因此，术前训练正确的床上大小便方法，可减少术后尿潴留和便秘的发生率，大大减轻病人的痛苦。 （四）卫生宣教 术前护理人员应督促检查病人做好个人卫生，保证“三短”即：指甲短、胡须短、头发短；“六洁”即：头发、口腔、手足、会阴、肛门、皮肤清洁无异味。卧床病人应协助床上擦浴，防止皮肤压疮，预防皮肤病。指导病人饭后0.9%生理盐水或漱口液漱口，禁食患者做到每日口腔护理1~2次，协助女病人早晚进行会阴冲洗或擦洗。 二、术前准备 （一）协助医生完成手术前各项常规检查 1、血、尿常规、肝肾功、电解质、乙肝两对半、血凝四项、血型、HIV抗体等。 2、心电图。 3、X片、胸片。 （二）皮肤准备 1、目的： （1）暴露手术区域，便于消毒。 （2）清洁手术区域皮肤，减少皮肤潜在性污染。 （3）预防切口感染，降低创口感染率。 2、方法： （1）清洁皮肤、擦浴。 （2）备皮，剔除毛发。 （3）检查有无疖子、毛囊炎等皮肤炎症。 （三） 按医嘱术前一日给予抗炎药过敏试验，术前不能入睡者，可遵医嘱给予适量安眠镇静药，保证患者充分休息。 （四）饮食要求 骨科手术一般前12小时禁食，术前6小时禁水，避免在麻醉过程中出现呕吐、误吸而引起窒息或吸入性肺炎等意外。 （五）术晨准备 1、术日晨禁食、水，测体温、血压、脉搏。 2、询问女患者有无月经来潮，发现及时报告医生，重新安排手术日期。 3、去手术室前嘱患者提前15~30分钟排空大小便，必要时遵医嘱给予留置尿管。 4、去手术室前取掉假牙、手表、饰品等物品，并交其家属保管，防止丢失。 第三节 手术后一般护理 一、床单位准备 （一）室内应安静、空气清新、光线柔和、温湿度适中，室温保持在18~20℃，湿度50%~60%。 （二）按麻醉种类要求准备床单位，臀下及患肢切口处垫一次性大单，避免切口渗血污染床单。 （三）根据患肢术后体位要求准备不同的体位垫，以达到保持肢体的功能位或抬高患肢的目的。 （四）根据病情、手术及麻醉的需要准备用物。如大手术后需准备心电监护仪、吸氧装置等，全麻病人还需准备负压吸引器、急救车等抢救用物；股骨颈骨折术后准备中立位鞋（防旋鞋）及弹力绷带；显微外科术后准备烤灯和室温计；截肢术后准备止血带及沙袋等。其他还应根据需要准备牵引装置、输液架、一次性尿袋、一次性负压引流袋、别针等物品。 二、交接病人的护理 （一）皮肤交接 病房护士应对手术后病人的皮肤进行认真检查，针对不同手术进行重点检查。发现问题应随时与手术室护士和手术医生联系，给予及时正确处理。 1、时间较长的手术，术后重点检查骶尾部及骨突出部位皮肤有无压伤。 2、取俯卧位手术的，应检查两侧髂前上棘及面颊处皮肤有无压伤。 3、四肢骨折手术应检查扎止血带部位皮肤有无损伤。 4、术中牵引复位者应检查会阴部皮肤有无挤压充血等。 （二）管道交接 1、伤口引流管：为骨科手术最常见。护士应严格无菌操作，在引流管末端接一次性负压吸引装置，固定于患肢同侧床旁，注意保持通畅，防止脱出、打折，观察引流液量、性状，并准确记录。 2、静脉留置套管针：检查留置针穿刺点有无红肿、渗漏、脱出，固定是否牢靠。护理人员应根据病情和病人情况调节输液速度，大手术后，术中失血多致血容量不足的患者，应加快输液速度80~100滴/分，小儿、老人、心功能不全的病人应适当减慢输液速度为20~40滴/分。 3、留置尿管的护理； （1）妥善固定尿管，将尿管从大腿下方接尿袋，固定于床旁，并用胶布将尿管近端外露部分固定于大腿内侧，减少因牵拉尿管而引起的不适感。 （2）尿袋应低于膀胱水平位，防止逆行感染。 （3）定时检查尿管是否通畅，观察尿色、量和性质，并准确记录。 （4）每日用碘伏清洁尿道口，隔日更换一次性尿袋。 （5）夹闭尿管，每2~3小时开放一次，训练膀胱正常收缩功能，争取尽早拔除尿管。 （三）病情交接 1、手术后病人安置正确卧位后，首先判断其神志是否清醒。 2、测量体温、脉搏、血压，全麻病人应检测呼吸情况。 3、观察切口敷料有无渗血。 4、检查肢体末梢的血运及感觉运动功能，保持肢体功能位，并抬高患肢，高于心脏水平，以利于静脉回流减轻肿胀。 5、了解术中病情及出血情况，根据术中失血量、生命体征、术后尿量及病人全身情况调节输液速度。 6、及时做好护理记录，必要时填写交接记录。 三、麻醉后护理 （一）全麻术后护理 1、去枕平卧位，头偏向一侧，准备弯盘和纱布，给予保暖，低流量吸氧2升/分。给予禁食水。 2、判断病人意识，未清醒者应设专人看护，检测病人呼吸，观察有无舌后坠、呼吸道有无分泌物，必要时给予吸痰，防止发生窒息，同时可以指压框上神经刺激病人尽快清醒。 3、观察病人全身情况，测量生命体征，尤其注意呼吸的频节律、强度等，小儿或呼吸较弱者可在鼻翼上方用胶布固定少许棉絮，有利于观察呼吸情况。发现异常应及时报告医生，给予处理。 4、防止病人发生安全意外：某些麻醉药如氯胺酮麻醉患者未完全苏醒前，可出现烦躁不安，出现幻觉等，应及时给予保护措施，设专人看护、约束带固定肢体、加床档等，防止坠床、管道脱落等意外发生。 5、保持皮肤完整性：全麻未清醒及麻醉恢复期，由于麻醉药作用未消失，患者感觉、运动功能尚未恢复，应注意检查骨突出部位皮肤，防止出现压疮，并定时给予按摩受压部位。 6、麻醉苏醒后4~6小时，麻醉药作用基本消失，可给予进流食。 （二）硬膜外麻醉或腰麻后护理 1、去枕平卧位4~6小时。 2、观察麻醉平面消失情况，检查下肢感觉运动功能是否恢复，如果术后4小时未恢复，甚至进行性加重及大小便失禁，应警惕有无脊髓损伤的可能。护士应及时报告医生进行处理。 3.及时观察病情变化，测量体温、脉搏、血压，并做好护理记录。 4、术后6小时内，由于麻醉药作用未完全消失，未留置尿管的病人应酌情控制输液速度，警惕尿潴留的发生，必要时给予诱导排尿或给予导尿，防止膀胱破裂。 5、术后常规禁食水，4~6小时后进流食。 （三）臂丛麻醉后护理 主要是并发症的观察： 1、麻醉药物毒性反应：主要因麻醉药误入血管所致，表现为患者面色苍白、烦躁不安、恶心呕吐等。 2、喉返神经阻滞：表现为病人声音嘶哑或失音，呼吸困难，主要因进针太深，阻滞迷走神经所致。 3、膈神经麻痹：病人出现胸闷、气短等缺氧症状，应及时及时给予吸氧，改善呼吸。 4、霍纳综合征：表现为一侧面部眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等。一般不用处理，待麻醉作用消失后可自行恢复。 （四）局部麻醉后护理 局麻药毒性反应表现为面色苍白、烦躁不安、恶心呕吐等。如出现上述症状，应立即给予吸氧，并报告医生。 四、病情观察及护理 （一）生命体征的观察 1、密切观察血压、脉搏、体温、呼吸的变化，重症者应每15~30分钟测量一次，并准确记录。 2、观察尿色及尿量，如果每小时尿量小于30ml，同时伴有脉搏细速，甚至血压下降，应警惕血容量不足，及时报告医生，加快输液速度，增加补液量及胶体溶液。 3、了解术中出血量和补液情况，根据病情给予心电监护、吸氧等。 4、做好护理记录和出入量记录。 （二）伤口引流管护理 1、将引流管安置妥当，防止管道受压、打折或脱出。 2、负压引流瓶应挂于床沿，位置低于伤口水平线，避免倒流，引起逆行性感染。 3、观察引流液的颜色、性状、液量，如果术后2小时内引流液＞400ml，应密切观察生命体征变化，警惕低血容量的发生，及时报告医生，给予补充胶体溶液或血制品。 4、必要时将负压吸引改为正压，以减少出血量。 5、准确记录引流液量。 6、更换引流袋或倾倒引流液时，严格执行无菌操作。 （三）切口护理 1、密切观察切口出血情况，若出血较多应及时更换敷料，预防感染。 2、注意患者体温变化及切口情况，若体温上升，切口红、肿、热、痛，提示感染发生，应立即报告医生。 （四）专科护理 1、术后患者取正确卧位，患者应给予抬高，并高于心脏水平，以利于肢体静脉回流，减轻肢体肿胀。 2、注意患肢有无神经压迫症状及循环、感觉、运动功能障碍。 五、疼痛护理 疼痛是人体对机体内外各种伤害性刺激的一种生理反应。痛觉神经末梢遍布机体的每一个区域，无论是机械性、物理性、化学性或生物性刺激，只要达到一定的强度都会引起疼痛。骨科患者疼痛的常见原因有：创伤、炎症、急性缺血、恶性肿瘤、神经性疼痛和截肢性疼痛。 （一）疼痛产生原因和临床表现 1、创伤：由创伤刺激引起。其特点为受伤部位疼痛明显，局部及邻近部位活动时疼痛加重，制动后减轻。受伤初期疼痛剧烈，但随着致伤因素的解除，疼痛会逐渐缓解。一般情况下，创伤后2~3日疼痛可缓解。 2、炎症：引起感染的致病菌不同，炎症疼痛的特点也不同。 （1）化脓性感染：疼痛由炎症刺激引起，随着炎症程度加重而加重，局部可出现持续性疼痛。形成脓肿时，局部出现肿痛或跳痛。常常伴有局部红、肿、热、压痛。严重时伴有不同程度的全身中毒症状。 （2）骨与关节结核：疼痛开始较轻，随着骨与关节破坏程度加重而加重，形成全关节结核时，常出现剧痛。严重时也可伴全身中毒症状。本病好发于胸、腰椎及髋、膝关节。 （3）气性坏疽：发病时患者自觉患肢沉重或疼痛，如包扎过紧的感觉，随着感染加重疼痛也持续加重，可出现剧烈胀痛，有极度割裂感和分离感。一般止痛剂无效。常伴有局部剧烈肿胀、压痛和全身中毒症状。 3、急性缺血：疼痛因肢体急性缺血引起。常见于骨筋膜室综合征和动脉痉挛等。表现为患者迅速出现进行性加重的疼痛，伴有肢体肿胀、苍白、麻木、手指（足趾）被动牵拉时剧烈疼痛。血循环及时改善后，疼痛可迅速缓解。 4、骨肿瘤：早期一般无疼痛。随着肿瘤的增长，对周围组织破坏和压迫的增加，疼痛由轻到重，愈到晚期疼痛愈难以忍受，一般镇痛药物难以奏效。 5、神经性疼痛：疼痛局限于某一确切神经分布区域，呈放射状。起初疼痛为间歇性，逐渐变为持续性，整个病程中疼痛轻时轻时重，但总的趋势是进行性加重。有明确压痛点，并伴有该神经分布区麻木、酸困、无力感、肢体活动受限、肌肉萎缩等。见于腰椎间盘突出症、颈椎病等， 6、截肢后疼痛：在截肢术后一段时间内，患者仍会感觉到患肢端由持续性疼痛，且不缓解，应考虑断端神经瘤或患肢痛的可能。 （1）断端神经瘤由切断神经的断端再生神经纤维形成，如瘤体不被碰触可无疼痛，如瘤体一旦被碰触，即可产生针刺样剧痛，且沿神经放射。 （2）幻肢痛是患者对截断肢体产生的一种幻觉，感觉患肢仍然存在并疼痛，与情绪有关，疼痛呈持续性钝痛，夜间尤甚。常被认为是一种精神心理因素密切相关的疼痛。 （二）疼痛的评估 疼痛的评估对了解患者的疼痛程度，以及是否达到止痛的目的有重要意义。目前国际上常用的疼痛程度评估有三种： 1、视觉模拟评分法：方法是在纸上画一长10cm的横线，左端表示无痛，右端表示剧痛，中间代表不同程度的疼痛，但不标出级别，而是请患者根据自我感觉在横线上作标记。 2、口述评分法：让患者自己叙述疼痛程度，按0~10分次序报告，0为无痛，10为剧痛。 3、Me Gill疼痛问答法：将探讨分为5级，即0为无痛；1为有疼痛感，但不严重；2为轻微疼痛，患者不舒服；3为疼痛，患者痛苦；4为疼痛剧烈，有恐惧感；5为剧痛。 除了了解患者对疼痛的感觉以外，还应观察患者的表情、活动、睡眠及饮食等。儿童因表达能力有限，父母不能客观准确评估孩子的疼痛，护士应细心观察患儿的表情，了解疼痛程度。老年人由于生理功能下降，痛觉迟钝，加之肝、肾功能降低，药物排泄减慢等因素，护士应注意观察老年人的痛觉反应和用药后的反应。 （三）疼痛护理 1、为患者创造安全、舒适的环境。 2、理解患者的感受，关心患者的病情。 3、了解患者疼痛的原因、程度、部位，及时报告医生给予对症处理。如调整体位、心理安慰剂应用止痛药物等。 （四）阵痛药物的使用 过去人们普遍认为，疼痛是所有疾病的共同特点，并不影响病情，加之镇痛药的副作用大，因此要求患者对疼痛首先应该是忍痛，然后才使用镇痛药。近年来随着整体护理的深入开展，护理观念不断更新，护理人员对疼痛护理的观点也随之转变。现代护理观念认为，护理对象针对的是人而不单单是疾病，患者面对疼痛应该是“无痛”而不是“忍痛”；要为患者解除疼痛，缓解疼痛，使患者感到舒适，消除恐惧和紧张情绪，增强患者康复的自信心，积极配合治疗。实践证明，积极放松的心理环境，有利于伤口愈合和疾病的尽快康复。 目前止痛药物种类繁多，主要包括阿片类、非阿片类及人工合成镇痛药物等。 1、阿片类药物： （1）阿片类药物有强大的镇痛和明显的镇静作用，但其副作用较大，易产生耐受性，对呼吸中枢有抑制作用，胃肠道有恶心、呕吐等不良反应，连续使用易成瘾，过量可引起急性中毒，属于毒麻类药物，临床上限制使用。 （2）该类药物主要用于癌症晚期及腰椎术后患者的镇痛。包括吗啡、哌替啶、芬太尼等。目前临床上常用药物有美施康定，即硫酸吗啡控释片，为阿片受体激动剂，适用于癌痛等重度疼痛的止痛 2、费阿片类药物： （1）该类药品无成瘾性，具有退热、缓解疼痛及消炎的作用，适用于发热及轻、中度疼痛，如肌肉痛、关节痛及神经痛等。 （2）常用药物有复方阿司匹林、安痛定、消炎痛栓等。近年来常用芬必得、莫比可等药物，对关节炎性疼痛、慢性疼痛均有较好作用，但对中度以上尤其急性疼痛、锐痛、灼痛无明显效果。 （3）临床报道中此类药物的不良反应亦不少见，常见有皮肤过敏、胃肠道反应、白细胞下降、甚至窒息休克等。 3、人工合成镇痛药物 （1）常用盐酸曲马多缓释片，镇痛疗效确定，使用安全，副反应少，不易成瘾，临床上使用较为广泛。 （2）适用于癌痛、骨折或术后疼痛等各种中度至重度疼痛。 （3）常见不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应和皮肤过敏反应。 六、便秘护理 便秘是指个体排便次数减少，粪便干硬，伴有排便费力。查体可触及左下腹部包块。 （一）相关因素 1、躯体或肢体制动，长期卧床，活动减少。 2、中枢神经系统脊髓损伤或病变，引起排泄反应障碍。 3、骨盆骨折，肠蠕动反射障碍。 4、缓泻剂使用时间过长，造成药物依赖。 5、机械性障碍，腹部、盆腔及横膈肌等肌肉软弱。 6、排便时痔疮疼痛、出血。 7、年老体弱、缺乏B族维生素、低钾。 8、在床上排便，排便习惯及环境改变。 9、液体摄入不足，或谷类、蔬菜等粗纤维食物摄入不足。 10、心理因素，担心排便后搬动导致邻近会阴部的伤口敷料移位、出血、疼痛，或者担心床上排便污染房间空气而遭他人嫌弃或不愿给他人添麻烦等而未能定时排便。 （二）护理措施 1、建立正常排便型态。定时排便，注意便意，尤其在饭后，由于胃结肠反射肠蠕动加快。 2、合理饮食 （1）指导患者多食用促进排便的粗粮、新鲜蔬菜、水果等，如玉米、芹菜、香蕉。 （2）摄取充足水分，≥2500ml/日。 （3）避免食用刺激性食物，如辣椒、生姜等。 3、加强宣教，嘱患者坚持功能锻炼，进行力所能及的活动。 4、排便时可指导患者及家属自右向左按摩腹部，促进肠蠕动。 5、创造合适的排便环境，可用屏风遮挡，减少外界影响。 6、必要时使用甘油灌肠剂灌肠，润肠肠道，刺激肠蠕动。 7、有粪结石者，可口服大黄碳酸氢钠，软化粪结石。 8、硬结粪便在肛门口排不出时，护士可戴手套用手指抠出粪便，同时注意防止损失肠粘膜或导致痔疮出血。 9、积极配合医生治疗引起便秘的直接因素，如骨盆骨折等。 10、有痔疮者，给予局部用药，防止影响排便。 11、患者大便后给予清洁肛门周围，更换污染床单。 第四节 骨折常见并发症的预防与护理 一、创伤性休克 （一）概述 1、定义：创伤性休克是指由于严重创伤引起机体急性微循环障碍，有效循环血量锐减，组织、器官氧和血液灌注不足，并直接或间接导致以重要生命器官广泛细胞受损、代谢障碍为特征的病理综合征。 2、病因：主要来自两个方面，一是较大或较多的血管破裂造成大量失血，有效循环血量减少；二是组织破坏、毒素释放、分解产物吸收以及剧烈疼痛等刺激影响。 3、伤情特点：（1）单一伤少，复合伤多：多见于合并头、胸、腹部伤，多发伤，严重和大的开放性骨折，多处骨折，如股骨、脊骨、脊椎、骨盆骨折，广泛软组织撕裂伤、严重挤压伤等。 （2）病情发展迅速、危急。创伤性休克是重度创伤的常见并发症。 4.微循环的改变；经过了微循环收缩期（休克早期）、微循环扩张期（休克中期）、微循环衰竭期（休克晚期）三期的变化。同时造成肺、肾、心、脑、肝及胃肠道等重要脏器功能的损害。 （二）病情判断 1.休克程度 创伤性休克的典型表现为“四肢寒冷性低血症”，其特点是皮肤苍白、出汗、四肢发冷、心搏过速、昏迷及全身虚脱 。临床上将其分为轻、中、重3度，见表： 表 创伤性休克的临床分期 休克前期 轻度休克 中度休克 重度休克 估计失血量（占全身<15% （750ml） ± 20%（约1250ml） ± 35%（约1750ml ＞ 45%（约2250ml 失血量的%） ±50或测不到 动脉收缩压（mmHg） 正常 脉压（mmHg） 缩小20~30 稍高、正常或稍低 ± 80 明显缩小10~20 明显缩小＜10或测不 100~110 到 ±120 ＞120或模糊不清 脉率（次/分） 正常或异常 临床表现 一般尚好，有兴奋不烦躁、口渴、呼吸深表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，甚至昏迷，安、口渴、恶心 快，肤色正常或苍白，呼吸浅快，肤色苍白，肤色灰紫或紫斑，四皮肤发凉，浅表静脉肢端厥冷，浅表静脉肢厥冷，且有冷湿感，轻度萎陷，毛细血管明显萎陷，毛细血管浅表静脉萎陷如条充盈时间稍延长 充盈时间明显延长 索，毛细血管充盈时间明显延长 2.休克的早期诊断 对护理人员来讲，休克的早期征象对病情判断十分重要，此时是抢救休克的良好时机。出现以下征象时提醒我们患者已进入休克状态： （1）一看：烦躁不安。唇色苍白。 （2）二摸：皮肤发凉，脉搏增快。 （3）三测：血压正常，脉压减小，尿量减少。 3.失血量的估计 严重创伤患者失血量的多少与伤后时间长短、受伤部位及伤情的严重程度均有关，因此只能做粗略的估计，作为在抢救过程中治疗、护理时参考。以下是成人骨折失血量的大概估计： （1）一侧肱骨干骨折：失血量200~400ml。 （2）一侧尺桡骨双骨折：失血量约200~400ml。 （3）一侧股骨干骨折：失血量约600~1000ml。 (4) 一侧胫腓骨双骨折：失血量约500~800ml。 (5) 骨盆骨折：失血量约800~1200ml。 （6）多发肋骨骨折，血气胸：失血量约500~1500ml。 （7）大面积软组织挫伤及剥落：失血量约1000~2000ml。 （8）四肢动脉损伤：失血量可达1000ml以上。 （9）腹腔脏器损伤：失血量约400~1000ml。 （10）严重开放颅脑损伤：失血量可达1000ml左右。 （三）治疗原则 1、尽早消除引起休克的病因。 2、恢复有效循环血量，纠正酸碱平衡失调，合理应用血管活性药物，改善组织灌注。 3、保持呼吸道通畅，保证氧的有效吸入。 4、积极防治感染。 5、.在搬运和抢救中还应特别注意以下方面：维持呼吸功能；及时止血、止痛、包扎固定；尽可能避免颠簸及体位改变；及时补充液体。 （四） 护理要点 （1）卧位：宜采取中凹卧位，抬高头胸部20°，便于呼吸；抬高双下肢30°，利于静脉回流，增加回心血量。同时减少不必要的搬动，减少机体对氧和营养物质的消耗。 （2）保持体温：创伤性休克患者多半有失血性休克，肢端温度低，应注意给予保暖，可加盖棉被、衣物或启用空调增加室温，禁用热水袋体外加热，避免皮肤血管扩张而降低重要器官的血流量、加重氧的消耗，同时防止患者因感觉迟钝而烫伤皮肤。如伴有感染性休克的高热患者，应给予物理降温，避免使用药物降温，防止出汗多而加重休克，也不可使用低温疗法。 （3）镇静、止痛：休克早期患者处于兴奋烦躁状态，常不配合治疗，可使用约束带约束患者的肢体，并将输液装置、心电监护导线等妥善固定，加备床档，防止患者坠床，如患者极度烦躁，可适当使用镇静剂。对疼痛剧烈的伤员，在明确诊断的前提下，可使用止痛剂，避免因剧烈疼痛而加重休克。 2、急救护理 （1）保持呼吸通畅：保持呼吸通畅，保证肺通气，是抢救创伤性休克的重要环节。首先评估患者有无喘鸣、发绀、呼吸困难等现象，及时清除呼吸道内的血凝块、分泌物及异物，并使头偏向一侧，防止误吸；有昏迷或颌面创伤者，应托起下颌防止舌后坠，必要时可放置口咽通气管或气管插管、气管切开。 （2）给氧：给氧可改善组织的缺氧状态，维持机体的代谢功能。各种给氧方法可根据伤员的需要和条件选择使用，必要时可使用呼吸机辅助给氧。给氧时应注意湿化，鼻导管深度适宜；注意患者呼吸频率、节律及深度的变化；大流量用氧者，应逐渐降低氧流量后停用；吸氧超过12小时者，氧浓度不应高于40% -60%,防止氧中毒。 (3)补充血容量：早期、快速、足量的补充血容量是救治休克的关键因素之一。 ①迅速建立静脉通道：这是扩充血容量的先决条件，一般至少建立两条或两条以上，选择粗大静脉穿刺，选用大号针头，条件允许时最好使用留置针；穿刺如有困难，应立即行静脉切开，严禁在患肢输液，骨盆骨折者禁止行大隐静脉切开术；病情严重者可行颈静脉或锁骨下静脉穿刺置管，既可快速补液，又可测量中心静脉压。 ②备血：创伤性休克患者应做好输血准备，及时抽取血标本配血、检查血常规、血型等。 （4）止血、包扎、固定： ①一般开放性伤口可加压包扎或止血带止血，较大血管出血在可视的情况下可钳夹止血；止血带止血时需注明上止血带的时间，一小时松解一次，防止肢体缺血坏死。 ②有内脏出血者，应做好术前准备，必要时手术止血。 ③有骨折或脱位的患者，为防止进一步出血或加重血管、神经损伤，应及时进行固定或牵引，同时可起到止痛的效果，条件允许时及时给予复位。 ④对骨盆骨折出血、下肢骨折或广泛软组织损伤出血，可使用抗休克库，既可起到固定作用，又可以压迫止血。 3.病情观察 可围绕“一看、二摸、三测、四尿量”来进行，即一看意识、表情及皮肤色泽，二摸肢端温、湿度及脉搏，三测血压，四观察尿量。 （1）意识、表情：意识和表情的变化反应中枢神经系统的血液灌注量和缺氧程度。休克早期，全身血液重新分配，脑供血得到相对保证，呈轻度缺氧状态，表现为烦躁不安或兴奋；随着休克的加重，缺氧程度加深，神经细胞反应性降低，由兴奋转为抑制，患者反应迟钝、神情淡漠，甚至昏迷。 (2)皮肤色泽：皮肤的颜色及肢端温度、湿度显示了外周微循环的血流状态。休克早期，外周血管收缩，皮肤苍白，尤其是面颊、口唇及甲床；休克中期，血流缓慢，甲床毛细血管收缩充盈时间明显延长；胸、腹壁出现散在的出血点及淤斑，则提示病情恶化，进入了DIC期。肤色的改变往往先于脉搏、血压的改变，恢复时则迟。 (3)肢端温、湿度：肤色苍白、温度降低，同时出冷汗是交感神经极度兴奋趋向衰竭的体征。休克早期，只手足发凉；到了休克中晚期，患者肢端厥冷，并且温度降低范围逐渐扩大。 （4）脉搏、血压:脉搏及血压反应了心搏量，脉搏的改变出现在血压变化之前。休克早期脉搏加快，收缩压往往还在正常范围内，但是舒张压升高，致使脉压差减小（≤30mmhg）。现常用休克指数来判断急性血容量减少的程度：休克指数=脉压/动脉舒缩压（mmHg） 正常值为0.5左右，如指数=1，表示血容量丧失20%-30%；如指数 ＞1-2，表示血血容量丧失30%-50%。广州军分区总医院提出“血压脉率差法”，即收缩压（mmHg）—脉率（次/分）=正常数或＞1为正常,若等于0则为休克的临界点，若为分数或＜１即为休克。 (5)尿量：尿量是观察休克的重要指标，也是判断肾功能状态的依据。应给患者留置导尿管，便于观察尿量、尿色及尿比重。正常人尿量约５０ｍｌ/ｈ，尿比重１.０１５－１.０２５.当收缩压在８０ｍｍHｇ左右时，如肾功能正常，每小时的尿量应为２０－３０ｍｌ；如收缩压低于７０ｍｍHｇ，则会出现少尿或无尿；当动脉压已正常而仍有少尿和尿比重降低，则要警惕肾功能衰竭的可能。 ４、治疗护理 （１）补液的护理 ①掌握补液原则：补液虽遵医嘱进行，但护士应明确补液原则：缺什么补什么，需要多少补充多少；输液顺序先晶后胶；输液速度先快后慢；同时边输入、边分析、边估计、边调整，密切观察。 ②补充液体的选择：首先以较快的速度输入含钠的晶体液，以降低血液粘稠度，改善微循环，然后给予胶体液或全血，维持血液的胶体渗透压，防止水分从毛细血管渗出，提高血容量。常用晶体液有平衡盐溶液、格林式液、生理盐水等，胶体液有全血、血浆、706代血浆、低分子右旋糖酐等。 ③补液的量、速度及监测：休克时由于微血管扩张、血管壁通透性增高，存在不显性失液，补液量往往比失血估计量大得多才能纠正休克。补液最先开始时速度要快，这样才能起到扩容的效果，但快速输液易引起急性心衰和肺水肿等并发症，因此补液的同时应监测心功能，常用的方法可监测中心静脉压与血压，见表 中心静脉压（CVP）、血压（BP）和补液的关系 CVP BP 低 低 高 高 低 原 因 血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 正常 血容量不足 低 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠正酸中毒、舒张血管 舒张血管 补液试验⑴ 正常 血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 正常 低 注⑴取等渗盐水250ml，在5-10分钟内经静脉注入。如血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不，中心静脉压升高3-5cmH2O,提示心功能不全。 ④补液效果的观察：补液过程中，可根据患者的血压、脉搏、脉压差、尿量及一般情况等的改变来判断有效循环血量是否不足，从而随时加以调整， 休克期补液效果的观察 观察项目 意识 肤色 肢端温度 毛细血管反应 颈静脉充盈（平卧） 呼吸 脉搏 动脉收缩压 脉压 尿量 血容量 血容量不足 烦躁、淡漠、昏迷 苍白、发绀、淤斑 厥冷 时间延长 塌陷 浅速 细速，＞100次/分钟 ＜90mmHg ＜30mmHg ＜30ml/h 血容量补足 清醒、安静 红润 温暖 1-2秒内转红 充盈 正常 有力，＜100次/分钟 ＞90mmHg ＞30mmHg ＞30ml/h ⑤注意保温：大量补液的患者，因液体温度较低，可使体温大幅度下降，所以应注意液体的加温及身体的保暖。 （2）纠正酸碱平衡紊乱：休克时常伴有酸中毒和其他酸碱平衡紊乱，对病情较轻者，最佳处理方法是恢复组织的灌注，而不是急于应用碱性药物；但对于严重休克、抗休克治疗较晚的患者，应考虑给予碱性药物治疗，并根据血气分析监测的结果决定用量。常用碱性药物有碳酸氢钠、THAM（缓血酸胺）、乳酸钠等。 （3）血管活性药物的使用：血管活性药物必须在补充血容量的基础上使用。血管收缩剂可提高血压，保证心脑血流供应，但血管收缩本身有限制了组织灌流；扩张剂使血管扩张，血流进入组织较多，可引起血压下降，影响心脑血流供应。使用时应针对休克过程的特点，借助对中心静脉压、肺动脉楔压等血流动力学参数的监测，正确选择药物种类及剂量。 （4）抗感染治疗：休克降低了机体对感染的抵抗力，而感染有可加重休克。因此，对严重的创伤性休克患者，特别是多发伤、多处伤、复合伤、严重挤压伤等患者，应在抢救开始阶段即应用大剂量抗生素，预防感染的发生。 （5）应用抗休克裤的护理：在创伤性休克的救治中，特别是伴有严重性的低血容量性休克不能及时补足液体的情况下，应用抗休克裤治疗具有一定的效果。 ①使用方法:将休克裤完全展开,从侧方垫在患者的身后,将腹部及双下肢分别包裹,上至下肋缘,下至足踝,会阴处不包扎,以利留置导尿管;先将下肢气囊充气,一般使其压力充盈至40mmHg(5.33kpa)就可达到效果。 ②作用机制：抗休克裤充气后产生包绕性加压作用，可使受压部位的静脉萎陷，动脉阻力增高，挤出750-1000ml的血液到心脏，起到增加回心血量及心排出量的作用；外加压力作用于血管，有助于止血；包绕性坚硬气柱紧贴肢体，对骨盆骨折及下肢骨折有良好的固定及止痛的作用。 ③注意事项：有肺水肿、颅脑外伤、高血压、心源性休克、胸腔内出血者禁用；穿着抗休克裤并不代表扩容，只要条件具备应迅速补液；抗休克裤不能连续使用时间过长，超过4小时即有可能受压部位组织缺氧，产生代谢性酸中毒；解除抗休克裤时，应在迅速补液的条件下缓缓放气，一般以30分钟为宜，并且减压顺序先从腹部开始，然后至双下肢。 5.心理干预 突如其来的意外创伤、疼痛和失血刺激，使患者的生理、心理遭受了双重打击，产生焦虑、急躁、恐惧、依赖心理。护士应通过端庄的仪表、适宜的言谈、负责的态度、熟练的技术对患者的不良心理进行干预，使其增强战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。 二、脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍、皮肤黏膜出血点或淤血点等为特征的临床综合征。其发病男性高于女性，男女之比约为3：1.本征发病突然、迅速、病情严重，若诊断治疗不及时，死亡可高达10%-15%。 （一）病因 1.脂肪栓综合征多发生在脂肪含量丰富的长骨、骨盆等松质骨骨折后，尤以骨干为主的多发性骨折发病率最高，且闭合性骨折的发病率时开放性骨折发病率的15倍。 2髋、膝关节置换术后，由于髓内压聚升，可导致脂肪滴进入静脉，有报道发生率为6.8%~8%。 3.各类手术累及脂肪含量丰富的软组织时均可发生脂肪栓塞综合征，但远远低于骨折后的发生率。 （二）发病机制 脂肪栓塞综合征时由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺塞内毛心血管，使机制发生一系列的病理生理改变，其发病机制可分为机械性和化学性俩种学说。 1机械性学说认为：脂肪经骨折处撕破静脉进入血流，然后机械的阻塞肺内小血管和毛细血管床。 2化学性说认为：由于某些因素阻碍血脂的自然乳化，使乳糜颗粒相互凝集形成较大的脂滴，从而阻塞小血管，或创伤应激状态时，交感神经兴奋，在神经一内分泌效应作用下，使脂肪组织中脂酶活化，造成机体脂肪动员。因此临床上有无骨损伤而出现脂肪栓塞综合征者。 （三）临床表现 1.发生时间：一般在创伤后1~6天发生，尤以伤后12~48小时为多。 2.肺功能不全：具有典型的临床过程，经过复苏治疗，伤员全身情况逐步好转，但在第二天或第三天突然出现面色苍白 、心动过速（可至120~140分/分）、呼吸急促（30~40次/分）、体温升高（多在38℃以上），肺部听诊可闻及湿罗音，呼吸困难症状逐渐加重，可演变成呼吸窘迫综合征。 3.神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。 4.皮肤、黏膜出血点或淤斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，一般伤后2~3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可以出现出血点。 5.辅助检查：典型者胸部X片示“暴风雪”样弥漫性大片浸润阴影：化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。 （四）预防及治疗原则 本病关键在于预防，强调及早防治休克、骨折局部制动以及避免对骨髓腔的突然挤压。 治疗原则包括：早期有效固定、改善微循环、纠正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗上，常用大剂量激素疗法以及抑肽酶等。 （五）护理要点 1.对严重创伤、多发性骨折患者应及时抗休克治疗，改善缺氧症状。 2.就地固定患肢，固定前禁止搬动，防止断端之间的血管破裂出血；骨折复位时操作应轻柔，做到确实有效的固定，防止或减少局部损伤。 3.病情观察 （1）生命体征:观察呼吸频率、深浅是否正常，有无胸闷、发绀等呼吸困难的表现；心率、心律及血压是否正常;体温是否升高等，出现异常应及时报告医师，积极处理。 （2）意识：对无脑外伤的骨折患者、人工髋关节置换患者，突然出现失语、烦躁不安、谵语、嗜睡、偏瘫等，多系脑脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿所致，应立即报告医师，做好抢救准备。 （3）皮肤及黏膜：当皮肤毛细血管被脂肪栓塞后，血小板减少、毛细血管脆性增加，因此要注意前胸、颈部、结膜等部位有出血点或淤斑。 4.症状护理 （1）加强呼吸功能，保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧，氧浓度在40%以上，提高肺泡内氧的浓度；当PaO2＜60mmHg（8kPa）且伴有进行呼吸困难，应给予气管插管或气管切开，行机械通气治疗，改善呼吸功能。 （2）保护脑组织：脑栓塞时由于脑缺氧致体温中枢失调，出现高热应给予冰帽、冰袋等物理降温或人工冬眠疗法，以降低氧耗，减轻脑损害。 （3）皮肤护理：由于患者病情重，不允许过多翻身，应置患者于气垫床上，加强骨隆突处的按摩或局部使用防褥疮膜。 5.心理护理：当患者意识尚清楚时，由于肺栓塞引起缺氧，患者可产生濒死感或恐惧心理，医护人员应给予积极的心理安慰，恰当地解释病情，及时处理应急状态，以减轻或消除恐惧心理。 三、压疮 （一）概述 1.定义 压疮是由于局部组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍，软组织发生变性、坏死的病理过程。 2.分期 压疮按发展进程分为：淤血红润期、炎性浸润期及溃疡期。 3.好发部位 压疮好发于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，如骶尾部、足跟等。 4.病因 （1）外在因素有：皮肤潮湿、摩擦和剪切力等。 （2）内在因素有：制动、知觉丧失、大小便失禁、低蛋白血症、贫血、意识不清、水肿、发热、感染等。 （二）预防及护理要点 原则：科学评估，积极预防；立足整体治疗，重视局部护理。 1.科学评估，对高危患者实施预见性的护理措施：采用Braden评分法来评估发生压疮的危险程度，见表。评分值越小，说明器官功能越差，发生压疮的危险性越高。 评分内容 1分 评分依据 2分 3分 4分 感觉 对压迫有关的 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 知觉 不适感受能力 潮湿 皮肤接触潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 的程度 活动 身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 经常步行 运动 改变或控制体 完全不能 严重受限 轻度限制 不受限 能力 位的能力 营养 通常摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦和 有 有潜在危险 无 无 剪力 2.加强观察，防止组织长时间受压：观察时不但要看患者受压皮肤的颜色，而且要触摸其质地，如发现受压部位皮肤颜色未变但弹性降低，也应警惕压疮的发生。 3.间歇性解除压迫 （1）卧床患者每2小时翻身一次或给予抬臀、按摩，有条件的可使用特制的气垫床专业器具。 （2）长期卧床患者在骨突处使用棉垫、衬垫、气圈等，有条件者可在隆突处粘贴防褥疮膜。 （3）变换患者体位后，对受压部位给予按摩，特别是骶尾部、髂嵴、内外踝、足跟、肩胛部、肘部等;对病情严重、骨折极不稳定、大手术后当日的患者，翻身可能促使病情恶化、加重损伤，但对骨突受压处可给予按摩。 （4）搬运患者避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30°，以防剪切力。 4.保持皮肤清洁和完整 （1）每日用温水擦浴1~2次，擦干皮肤后可涂抹爽身粉，保持皮肤干燥。 （2）对易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟）随时拭擦，不宜扑散粉剂，以免堵塞毛孔。 （3）保持会阴部及肛周清洁、干燥，如大便失禁，每次用温水洗净后，可涂抹鞣酸软膏或扑松花粉，防止肛周皮肤糜烂；如小便失禁，可使用吸水性能良好的“尿不湿”，同时注意及时更换。 5.正确实施按摩 （1）按摩手法：用大、小鱼际肌，力量由轻至重再到轻，每个部位按摩5~10分钟，每2~3小时按摩一次。 （2）按摩时可使用药物，如10%樟脑乙醇或50%红花乙醇，以促进局部血液循环。目前多采取徒手按摩，可避免药物对皮肤的刺激。 （3）若受压皮肤变红，则不宜按摩，解除压力后一般30分钟左右褪色，若持续发红，则提示软组织已损伤，按摩必将加重损伤。 6.改善机体营养状况：加强营养，补充丰富蛋白质、足够热量、维生素C和维生素A及矿物质等。 7.积极治疗原发病，消除可导致压疮的不良因素。 四、坠积性肺炎 （一）病因 多在长期卧床后出现，但在骨折早期，尤以高龄病例伤后不敢活动者，亦可于骨折后1~2日发生。主要原因为，卧床后胸部活动受限，以致肺泡得不到充分扩张，加之在卧床体位下，毛细支气管内的分泌物难以向外引流，继而进一步加剧或引起肺小叶不张，并为呼吸系统内之病原菌生长创造了条件。如患者年迈体弱，或因疼痛而不敢咳嗽，或是呼吸道原有慢性炎症存在，则病情发展更为迅速。 (二)预防及护理要点 1. 加强围手术期教育 （1）有吸烟习惯的患者，手术前2周应停止吸烟，减少肺泡和支气管内的分泌物，并注意保持口腔清洁卫生。 （2）手术前、后指导患者有效咳嗽及深呼吸，每日2~3次。 （3）指导腹部手术患者练习胸式深呼吸，胸部手术患者练习腹式深呼吸。 （4）手术麻醉未清醒者，防止呕吐物的误吸。 2. 帮助患者翻身、叩背，2~3小时一次。 3. 患者害怕疼痛时，可双手按住患者季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，让患者深吸一口气后，在用力咳嗽，并做间隙深呼吸。 4. 如痰液黏稠不易咳出，可应用超声波雾化吸入或空气压缩泵雾化吸入，使痰液变稀，易于咳出。常用配方药物：庆大霉素8万单位、a-糜蛋白酶4000单位、0.9%生理盐水2ml。 5. 老年患者尤其伴有支气管炎或哮喘史者，不宜使用超声雾化吸入，因超声雾滴可诱发支气管痉挛。适宜使用空气压缩雾化泵雾化吸入，其雾滴颗粒小可避免。 五、泌尿系统感染及结石 （一）病因 1 .尿潴留是手术后并发尿路感染的主要原因。 2.骨折合并截瘫者，因排尿功能障碍，长期留置尿管，若处理不当可引起逆行性尿路感染。 3.长期卧床的患者，全身骨骼废用性脱钙，尿中排钙增加，若活动减少、饮水量不足，或伴有尿路感染、排尿不畅、残余尿增加等情况，则易形成尿路结石。 （二）预防及护理要求 1.防止和及时处理尿潴留，积极诱导排尿，如听水流声、按摩或热敷下腹部、开塞露纳肛等，必要时给予导尿。 2.行导尿术或膀胱冲洗时严格遵守无菌操作原则。 3.鼓励患者多饮水，稀释尿液的浓度，饮食调剂适当多吃水果。 4.指导患者进行主动的功能锻炼，防止废用性脱钙。 六、下肢深静脉血栓形成 （一）发病原因及高危因素 下肢深静脉血栓是骨科患者常见的并发症。骨科手术涉及创伤、应激、制动、长期卧床等多种因素，与静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉内膜损伤和血液高凝状态密切相关。 骨科患者发生下肢深静脉血栓与手术部位、手术范围、手术时间、制动时间及既往病史有密切关系。下肢骨折、髋部手术、膝部手术、大面积损伤患者，以及手术时间长、手术范围大、长期制动（＞4天）的患者易发生下肢深静脉血栓。另外，高龄（＞50岁）、全麻、吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心功能不全等患者也是高危人群。 （二）临床表现 有相当一部分患者并无症状；在急性期主要表现为患肢肿胀、胀痛、皮肤降温、肤色变暗等，腓肠肌实验可出现Homan征阳性（足背屈腓肠肌牵拉痛）和/或Homan征阳性及时治疗，不仅会产生下肢静脉血液倒流、继发性浅静脉曲张、小腿淤积性溃疡等后遗症，并有引起致死性肺栓塞的可能。 （三）预防及护理要点 1. 全面综合评估，做好患者的健康教育。详细询问病史，将高危人群列为重点，讲解下肢深静脉血栓的发生原因、后果及注意事项，引起患者重视。 （1）劝导吸烟患者戒烟，避免尼古丁刺激引起血管收缩及血粘稠度增高； （2）合理调配饮食，保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流； （3）防止屈髋≥90°，影响血液回流，产生深静脉血栓。 2. 指导患者功能锻炼，促进下肢静脉回流。仰卧时小腿静脉回流几乎完全靠肌肉的收缩作用才能完成，因此制动时肌肉锻炼对促进下肢静脉回流尤为重要。刚术毕即可给予肌肉按摩或踝关节被动运动，然后逐渐过渡到患者主动进行股四头肌等长收缩锻炼和由背伸、跖伸组合而成的“踝泵运动”，或借助机器进行关节持续被动活动。 3. 结合机械性预防措施，预防下肢深静脉血栓的发生。 (1)近几年，推荐使用患肢间断气囊压迫。其作用机制是组织深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血液迟缓，促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。 （2）临床实践证明弹力绷带效果也较肯定，由于其价格低廉，使用简便，得到广泛应用。一般术毕即用弹力绷带由下至上包扎患肢，从足背至大腿根部，包扎7－4天。 4.合理应用预防性药物，加强疗效和副反应的观察。常用药物包括口服抗凝、抗血小板药和低分子右旋糖酐、小剂量肝素、低分子肝素等。 5.积极配合治疗下肢深静脉血栓，预防肺栓塞发生。 （1）如发生了下肢深静脉血栓，应卧床10日左右，并使患肢高于心脏平面20-30cm，膝关节置于5°-10°微屈曲位，减轻患肢肿胀，缓解疼痛。 （2）注意患者保暖，禁忌按摩患肢或做剧烈运动，防止栓子脱落引起肺栓塞。 （3）溶栓、抗凝药物有引起自发性出血的可能，因此用药后要注意 有无牙龈出血、鼻衄、注射部位出血以及手术切口部位出血等，同时检测凝血酶原时间、出凝血时间等。 （4）若患者出现胸痛、呼吸困难、咳嗽等，应立即给予吸氧，报告医生，避免搬动患者，警惕肺栓塞的发生。 七、腓总神经损伤 腓总神经损伤较为常见，特别是在腓骨颈出，位置表浅，易受损伤。临床表现：患足不能背屈及外翻，呈内翻下垂状态，趾不能伸，小腿前外侧和足背感觉减退。对行下肢牵引及石膏固定的患者，以及麻醉平面未消失患肢体位不当时，应注意避免压迫此神经。可在膝关节下垫软垫，暴露腓骨小头处。定时观察患肢足的背伸、跖屈功能。定时按摩腓骨小头处皮肤，同时指导患者行股四头肌收缩锻炼及踝泵运动。并告知患者及家属，腓总神经损伤的预防及表现，做到共同预防或及早发现、及早处理。 第五节 老年骨折患者围手术期的护理 因我们国家现已步入老龄化社会，伴随人们精神文明及物质生活水平的提高，人们对老年患者生活质量的需求也同样提高了。所以，老年骨折患者住院期间围手术护理显现尤为重要。随着骨科、麻醉等相关水平的飞速发展，老年患者手术适应证也随之放宽。然而随着老年患者的生理变化，心、肺、脑等主要脏器功能低下，反应性和应激能力降低，手术危险性较一般人明显增大，术后并发症较一般人多。近年来随着医学的发展，医疗技术水平的提高，医疗设备的改进，尽管绝大部分老年患者均能安全顺利的通过手术关，但术后能顺利康复，围手术期的护理尤为重要。 一、术前评估 对老年人术前健康状况评估与麻醉及术前术后护理的关系非常密切。 1.关注老年患者在伤前生活自理及活动的状况，以便在健康宣教、肢体功能锻炼时做到胸中有数。 2.同时观察一些潜在的疾病，给予及时处理。 3.关注老年人全面查体情况，进一步了解心血管、呼吸、消化、泌尿及神经系统等情况。 4.关注老年人既往身体状况，以及用药等治疗情况，以便延续治疗与护理。 二、了解手术的目的 了解手术的目的，有利于进行心理护理，施行健康宣教。老年人骨与关节创伤的手术治疗重点在于功能恢复，而不在于外表美观，要求医生操作简单，疗效可靠，手术时间短，出血少，创伤小的术式，如对于老年患者股骨颈头下型或经颈型骨折，与其用各种内固定治疗而长期卧床，倒不如用人工股骨头置换术，使其早活动。这样可以更有效的防止肌肉萎缩，关节僵硬、骨质疏松、静脉血栓及其他由卧床引起的并发症的发生。在老年患者身体能承受的情况下，各种骨与关节手术尽量采取内固定的方法，而不是勉强采取克氏针等似乎创伤小，但实际上起不到固定作用的方法固定，目的也是为使其能早期活动。 三、术后护理及并发症的预防 1.全麻术后护理 （1）老年患者术后易并发各种并发症，特别是老年患者全麻后，可出现延迟清醒，呼吸抑制，低血压等，故须严密观察血压，呼吸，脉搏，血气分析等指标的变化。 （2）在没有完全清醒前，尤其注意防止舌根后坠，气管内分泌物潴留，呼吸抑制及误吸，误咽等。 2.防止肺部并发症： 老年人咳嗽无力，加上卧床，极易引起肺不张或肺炎，应教会鼓励老年患者做深呼吸运动，定时变换体位，术后及早采取半坐位，定时有效叩背，协助排痰。定时雾化吸入1~2次/日，疑有支气管哮喘、气管炎患者不宜使用超声雾化，宜用空气压缩雾化泵吸入，避免支气管痉挛诱发哮喘。。 3.防止神经系统并发症 主要是改变老年患者术后昏睡不醒或昼夜颠倒。措施： （1）应鼓励患者陪护多与患者交谈，鼓励患者大声讲话。 （2）发现此现象及时报告医生，必要时给予静脉输液，低分子右旋糖酐500ml,1次/日。 4.腓总神经受压的预防 老年患者多数感觉较一般人迟钝，而且有的老人肢体偏瘦及易受压。措施： （1）严密注意观察患足的背伸跖屈运动。 （2）在患肢的腓骨小头部位垫一软垫，暴露腓骨小头，防止腓总神经受压。 （3）定时按摩腓骨小头处。 5.静脉输液的护理： （1）老年人术后应注意水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 （2）老年人术后补液应特别注意输入量及输入速度，短时间大量输入及易发生肺水肿，易取量为入，缺多少补多少的原则适当补液。 （3）输液速度应控制在20~40滴/分，根据个体全面情况酌情调整。 （4）积极鼓励患者及早进食，尽量减少输液量，避免因输液引起的不良反应。 （5）术后48~72小时应严格记录24小时液体出入量。 6.消化道应激性溃疡并发症的护理 （1）近年来，老年患者骨与关节手术发生消化道应激性溃疡的病例时有发生，因此术后应倾听患者有无腹胀、腹痛主诉必要时给予禁食水。 （2）观察呕吐物的颜色，是否有咖啡样液体。 （3）观察患者大便是否有柏油样便等。 （4）做到及早发现及早报告。 7.压疮的预防 老年骨折引起压疮的内在因素。 （1）老年骨折患者多为强迫体位翻身困难，有的合并有脑软化，有的肢体偏瘫，有的性格偏执固执不能很好配合不愿活动身体。 （2）临床多见老年患者营养不良、贫血、蛋白缺乏。 （3）存在不同程度的大小便失禁，尤其女性老年患者。 四、功能锻炼 在不影响手术效果的情况下，耐心帮助并嘱患者尽早做主动的四肢运动（股四头肌肌肉收缩练习、踝泵锻炼），做向心性按摩，防止深静脉血栓形成及肌肉废用性痿缩，力争做到早活动，早下地。 第六节 功能锻炼及康复指导 随着康复医学的发展，功能锻炼在骨折康复中的重要性越来越被人们广泛重视。对骨折或关节损伤后的患者应以恢复原有功能，降低致残率及残疾程度为根本目的。根据康复护理的原则，护理行为或护理程序，都是直接针对患者的具体情况而进行的。 一、功能锻炼的意义及原则 功能锻炼时通过患者主动活动和被动活动，维持肌肉、关节活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，最大范围地恢复功能，最大程度的降低致残率。患肢是康复护理的重点，对骨折或关节损伤的患者虽然采取的主要治疗方法是复位固定，但是如果只注意固定而忽略了功能训练，可能会使患者本应该恢复的功能得不到恢复，甚至造成残疾，其严重程度远远超过原发损伤。康复锻练必须积极地科学地进行，讲清原理，动作轻柔，由易到难，循序渐进。 二、功能锻炼的临床应用 1.促进肿胀消失：肿胀是外伤后的炎症反应： 2.减少肌肉萎缩程度：肢体废用必然导致肌肉萎缩，锻炼可以避免肌肉萎缩，并使大脑始终保持对有关肌肉的支配。 3.防止关节僵硬粘连。 4.促进骨愈合过程的正常发展。 三、运动方案制定 针对每个患者的运动能力、损伤性质、骨折的部位和类型、年龄及身体素质等制定运动方法及运动量。运动方案应做到个体化，对于运动的设计是按要达到的目的来进行的。 （一）基本步骤 1.骨折早期的功能康复锻炼（伤后1~2周） 此期特点局部反应大，肿胀明显，骨痂尚未形成。骨折断端虽经整复，但不稳定，有时会有轻度侧方移位或成角畸形。骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在。所以此期锻炼的方法是在关节不活动的情况下，以肌肉的主动收缩和舒张练习为主，即静力练习。 （1）锻炼上肢肌肉的方法：用力握拳和充分伸直五指，反复交替进行，增强手的握力。 （2）锻炼下肢肌肉的方法：股四头肌的等长收缩，增强臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的力量;用力做踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾，促进血液回流，防止肌肉废用性萎缩。 （3）被动活动：向心性按摩，改善血液循环，减轻肢体肿胀。 2.骨折中期的功能康复锻炼（伤后3~6周） 此期特点是,骨折肢体肿胀和疼痛已明显减少，软组织损伤基本修复，骨痂已逐步形成，骨折断端初步连接，接近临床愈合。 （1）此期在医护人员或健肢的帮助下进行肢体活动，继续做肌肉舒缩锻练，逐步恢复骨折处上下关节的活动。 （2）由被动到主动逐渐扩大活动的范围和力量，但不利于骨折连接和稳定的活动，仍须限制。 （3）对于下肢可作平卧、抬腿及下床负重练习；对于上肢可做举臂抬肩、屈肘、握拳伸指等主动关节活动，有条件可进行医疗体操训练等，另外还可以进行柔和的持续牵拉。 （4）患肢下地负重分三步走： ①第一步：以双拐和健肢“三点”支撑身体重量进行地面活动，但患肢不负重； ②第二步：在“三点”支撑的同时，让患肢足尖轻触地面进行半负重； ③第三步：患肢以全脚掌着地，进行全负重活动。 （5）循序渐进地训练，一方面在训练的同时减少不良反应的发生，另一方面可逐渐增强患者的信心。 3.骨折后期的功能康复锻炼（骨折临床愈合期6~8周） 此期骨愈合已较坚固，骨折已达临床愈合，关节活动范围已逐渐恢复正常。 (1)功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼。 (2)坚持全身活动，逐步恢复肢体的功能。 (3)对于肢体活动功能仍有不同障碍的关节和肌肉，要继续有针对性的进行锻炼。例如股骨干骨折后期遗留膝关节屈曲功能障碍、股四头肌萎缩，即需重点训练膝关节活动。 （二）常用方法 1.双下肢踝泵运动 即患者在皮牵引状态与健肢一起做静力性屈伸踝关节运动，并于背屈极限位置保持数秒，15~20次/组，每日2-3组。此法除预防下肢肌肉萎缩、腓总神经压伤外，对于促进循环、预防深静脉血栓均有重要意义。 2.股四头肌等长收缩练习 即大腿前方肌肉放松及收缩练习，收缩保持10秒后再放松10秒，患肢15~20次/组，健肢20~30次/组，每日2~3组。健肢可练习直腿抬高，抬腿时慢慢抬起，当抬到10~20厘米时停止3~5秒钟在缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜。 3.三点支撑法 即患肢在皮牵引状态下，健肢用力踩床，双手紧握牵引床上吊环，头部后伸，使背部尽量腾空后伸，臀部离开床面5~10秒，每2~3小时一次。此法既锻炼腰背部肌肉，又能有效的防止骶尾部受压，防止褥疮发生。 4.扩胸运动 利用棍棒或徒手练习，10~20次/组，每日3~4组，防止上肢及背部肌肉萎缩，同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，增进肺功能。 (三)根据不同部位，训练要求不同 1.肩关节：上肢划圈、上举、外展、内收、内旋，防止凝肩。 2.肘关节:屈、伸训练。 3.髋关节：髋部的外展、内收。 4.膝关节：屈、伸活动、下蹲等。 5.踝关节：足背伸、跖屈等。 （四）预防挛缩和畸形的护理 根据伤残者情况，预先采取护理措施，预防废用性萎缩与畸形，避免阻碍康复计划的实施。在护理时运用人体组合原理矫正伤残者姿势，保持关节良好的功能位置。受伤后应立即应用力学辅助物，如脚踏板、沙袋、枕头、体位垫等各种用具，摆放合适位置，防止足下垂、垂腕、爪行手和其他畸形。同时可做简单的预防训练，以维持肌肉的紧张力，加强正常的肌肉功能。 四、功能锻炼注意事项 1.首先要在训练前向患者交待康复锻炼目的，具体措施，取得患者及家属的配合。 2.康复锻炼必须在医务人员的指导下进行，主动为主，被动为辅。 3. 康复锻炼应循序渐进，运动量有小到大，运动类型由易到难，不能操之过急，否则会引起不良反应。 4.注意安全，避免损伤。严格控制不利于骨折端稳定的活动，应高度重视，加强宣教。如： （1）外展型肱骨外科颈骨折的肩关节外展活动。 （2）伸直型肱骨踝上骨折的伸肘活动。 （3）前臂骨折的前臂旋转活动。 （4）桡骨远端骨折的腕背伸和桡骨侧偏活动。 （5）股骨下1/3骨折的下肢内收活动。 （6）胫腓骨骨折的小腿内外旋活动。 （7）踝部骨折的足跖屈活动。 5功能锻炼以恢复肢体的生理机能为主，如上肢的各种活动，以增强手的功能为主，下肢以增加其负重、步行能力为主。 6.进行功能锻炼时，不应急于施行手法牵拉和对骨折部位的被动按摩，任何练习都不应引起剧痛。有时练习可出现轻微病痛，但停止活动后，病痛应消失。锻炼不应让患者感到疲劳，不应在骨折部位发生疼痛，如运动后疼痛剧烈，甚至出现水肿，表示运动过量。 五、效果评估 根据每个患者不同的情况制定详尽的训练计划，有计划、有落实、有检查，才能使锻炼不至于停留在口头上。同时医护配合，详细指导，检查动作是否正确，有否出现不良反应，有无进展（包括肌力、关节活动度及范围）等。 六、功能锻炼的临床意义 1.卧床患者训练坐起，有利呼吸及尿液引流，防止坠积性肺炎、泌尿系感染及结石。 2.上肢的伸展扩胸、腹式呼吸均可提高肺活量，保持呼吸道通畅。 3.腹肌收缩及腹部的按摩（顺时针）能促进肠蠕动，防止便秘。 七、各部位的功能训练 （一）上肢 主要是使手部功能得到最大限度的恢复，其方法是在不违反治疗原则，在医生指导下，围绕这一目的进行。具体要求如下： 1.肩关节：患者时肘关节维持于90°，而后做对肩、上举手部过头顶至枕部及后伸将手放置腰部等三个基本动作。每日3次，每次50下。 2.肘关节：以主动活动为主，可辅助被动活动来锻炼肘关节的屈伸，次数及频率等要求同前。 3.前臂：可让患者双手持筷，做内旋及外旋训练。次数及频率较前者增加一倍。一般情况下不宜进行被动训练。 4.腕关节：腕关节进行伸、屈、尺偏及桡偏等活动，需主动与别动活动相结合，要求同前。 5.手部：以对掌功能的训练与康复为主，兼顾手指的并拢、分开以及其他各种类似动作等。 （二）下肢 不同于上肢，锻炼是以负重为主。因此，功能锻炼上的要求是站立及行走，其次才是诸关节生理活动范围的恢复。 1.站立：稳定性骨折者可在骨折治疗过程中逐渐开始。不稳定者，则至少要在骨折临床愈合后进行。个别病例，例如股骨颈内收型骨折、中心性髋关节脱位及距骨骨折等，需在骨折愈合后酌情开始，否则易出现无菌性坏死等并发症。肢体的负重应循序渐进，逐渐增加负载。开始时应借助健肢或拐杖等支具，使患肢少负重，而后逐渐增加患肢的负载，使其有一个适应及被观察的过程，切勿操之过急。 2.行走：在前者基础上可以让患肢逐渐迈步步行，亦应循序渐进。具体方式与前者相似。 3.关节功能恢复：在主动锻炼的前提下，可借助于功能锻炼器具（以电动为宜），先从小活动范围开始，逐渐增大活动幅度及增加活动频率，并按各关节的生理要求不断调整，以求早日恢复到正常范围。 （三）腰背肌功能训练 1.目的：恢复局部肢体功能和全身健康，预防并发症，使手术达到预期效果。 2.适应证：腰椎前路手术、腰椎后路手术、腰椎侧前方减压术后患者。 3.原则： （1）全身和局部兼顾。 （2）以主动活动为主。 （3）辅以必要的被动活动。 （4）锻炼活动应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，视病情和患者情况，可分解动作练习。 4.方法：手术后一周左右遵医嘱开始练习俯卧位或仰卧位，同时锻炼腰背肌，方法： （1）挺胸：开始5分钟，逐渐增加挺胸时间到10~15分钟，每日两次； （2）俯卧:开始5~10分钟，逐渐增加俯卧时间到15~20分钟，每日不少于两次； （3）五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸; （4）三点支撑法：双臂至于胸前，用头部及足背撑在床上，而全身腾空后伸； （5）四点支撑法：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状； （6）背伸法（燕飞式）：俯卧，抬起头胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿。
