年 月 日
金额单位：元项 目一、年初结余行次123二、本年提取456三、本年支出 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、78910111213141516171819四、年末结余202122补充资料： 1、提取基数（ ) 2、提取标准（元/ %)2324252627注：1行＋4行－7行＝20行；24行×25行＝4行。
金 额
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