压力性损伤的预防及护理技术评价标准

姓名： 总得分

评价内容 分值 2.5 1、评估患者 (10分) 2.5 2.5 5 5 5 5 2、护理要点 5 （70分） 5 5 5 5 5 2.5 技 术 实 施 要 点 评估患者营养状态：皮肤弹性、颜色、温度、感觉 局部皮肤状态：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染 评 分 等 级 Ⅰ 2.5 2.5 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 2 1.1 5 2 1.1 5 1.2 1 5 1.2 1 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Ⅴ 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 存在问题 压疮的危险因素：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、2.5 大小便失禁，水肿等高危因素 压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（Ⅰ°浅度溃疡期、Ⅱ°2.5 坏死溃疡期） 减少局部受压： (1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次 (2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间 (3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施 (4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护 (5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护 皮肤保护： (1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液 (2)肛周涂保护膜，防止大便刺激 (3)对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥 感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤 加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8 6 6 5 3、指导患者 （15分） 3 3 4 4、提问 （5分） 5、总分 5 100 压疮护理： (1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护 (2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复 (3)溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合 教会患者或家属预防压疮的措施 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力 指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼 帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合 8 6 6 5 3 3 4 5 7 5 5 4 2 2 3 4 6 4 4 3 1 1 2 3 5 3 3 2 0 0 1 2 4 2 2 1 0 0 0 1 100 80 60 40 20 注释：评分等级：“Ⅰ级”表示操作熟练、规范，无缺项，与病人沟通自然，语言通俗易懂；“Ⅱ级”表示操作熟练、规范，有1~2处缺项，与病人沟通不够自然；“Ⅲ级”表示操作欠熟练、规范，有2~3处缺项，与病人沟通较少；“Ⅳ级”表示操作欠熟练、规范，4处以上缺项，与病人无沟通；“Ⅴ级”表示操作混乱、无序。