临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准

临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准

临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。 项 目 内 容 细 则 说 明 根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。 I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一； II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于医院检验科内）； III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可位于PIVAS内或单独设置）； IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。 分值 21分 5分 备注 不符合者全部扣除。 一、临床营养科科室建制 1.科室性质 按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是业务科室。 2.科室各功I.统一名称“临床营养科”； 能区划分 II.分为医疗区和营养治疗制备区； III.医疗区和营养治疗制备区均应在临床营养科科主任的领导下完成相应的医疗服务工作。 8分 3.科室医护I.科主任：科室诊疗质量和学I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历，人员组成 科建设的第一责任人； 二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相II.按照医院职称系列编制有应医疗专业中级以上技术职务任职资格；

8分 科室名称不符本项全部扣除； 营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分； 治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。 查毕业证、执业证书、培训证； 科主任、营养医师、1

医师、技师、护士,各专业人员与床位比例： a.营养医师 至少为1:150； b.营养技师 不少于营养医师的人数； c.营养护士 不少于3人。 II. 营养医师应当具有执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%； III.营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%； III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备达到规定人数。 营养技师、营养护士各占2分； 得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。 二、临床营养科场所及仪器设备配置 1.科室各功I.临床营养科应具有完成相应能区场所 临床营养治疗诊疗工作的建筑面积； II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作； III.各功能区光线明亮、通风、干燥。 I.医疗区： a.专用的营养门诊房间； b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2； II.营养治疗制备区： a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2 ； b.肠外营养配制室，总面积不2低于40m； c.治疗膳食配制室。 总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2:1；二级医院 21m:1。 24分 2分 得分计算=4÷应有面积数×实际面积数。 I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。 II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电； III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面2积在60m以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电； 8分 营养门诊位于医院门诊区域0.5分； 营养代谢实验室面积及建筑要求达标各0.5分； 肠内营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分； 肠外营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分； 2

IV.肠外营养配制室位于医院静脉药物配置中心(PIVAS)内（配置中心必须达到百级层流净化要求）或单独设置。分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电； V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。 2.科室各功营养门诊应配备满足门诊营养包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、能区仪器设检测和评价的仪器设备。 皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人备 体成分分析仪等。 治疗膳食配制室建筑要求达标0.5分。 3分 营养代谢实验室应配备与开展I.称量室应配备相关的称量天平； 检测项目相应及科研所需的仪II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子器设备。 吸收光谱仪、凯式定氮仪； III.毒气室设置排风设施及通风柜； IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 肠外营养配制室应配备肠外营I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电养液配制所需的仪器设备。 冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等； II.有条件的医院还可配备的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。 肠内营养配制室应配备肠内营I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰养液配制所需的仪器设备。 箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸

3.5分 安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪各0.5分； 其余各0.2分。 分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各0.5分； 其余各0.2分。 3分 有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分； 其余各0.2分； 3分 匀浆机、清洗消毒设备各0.5分； 3

锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等； II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。 治疗膳食配制室应配备治疗膳I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及食食谱编制及食材加工所需的设备； 基本使用设备。 II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 其余各0.2分。 1.5分 加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各0.5分。 三、临床营养科工作制度及工作职责 1.科室工作临床营养诊疗工作： 制度 I.营养查房工作制度； II.营养门诊工作制度； III.营养治疗医嘱执行工作制度； IV.营养代谢实验室工作制度； V.医护人员考核制度； VI.医院感染监督制度。 临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核； 餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。 营养治疗制备工作： I.肠外营养配制室工作制度； II.肠内营养配制室工作制度； III.治疗膳食配制室工作制度； IV.餐前检查制度； 治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检 查确认后方可发送至各病区患者床前； V.卫生制度。 环境、个人、食品卫生制度。 其他行政管理工作： I.营养治疗产品及食材管理制度； II.仪器设备维护维修制度；

7分 0.25分 0.25分 0.25分 0.25分 0.5分 0.5分 0.25分 0.25分 0.25分 0.25分 0.25分 0.25分 1分 0.25分 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编，查考核记录； 有制度汇编，查感染管理记录。 有制度汇编； 有制度汇编； 有制度汇编； 查餐前检查记录； 有制度汇编，查食品留样柜。 有制度汇编； 个体化营养治疗方案专科管理1分； 4 进货制度、出库制度； 对个体化营养治疗方案的制定必须由专科处方，对药品或非药品类营养治疗预包装产品的处方应进行专科管理和建议。 III.工作人员职业道德和行为规范要求。 2.科室医护I.营养科主任工作职责 人员工作II.营养医师工作职责 职责 III.营养技师工作职责 IV.营养护士工作职责 仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录； 0.25分 2分 有制度汇编，查设备维修使用记录； 有制度汇编。 有制度汇编； 每项达标各0.5分。 四、临床营养科工作内容 （一）医疗工作 1.营养查房 I.对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价； II.对需要营养治疗的住院患者实行三级营养查房； III.根据病情变化和个体情况制定或调整营养治疗方案； IV.病程录和营养病历书写。 I.住院患者营养评价率达到100%，营养治疗率（肠内营养+肠外营养+治疗膳食）至少达到20%； II.初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次； III.将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历，营养治疗个体化； IV.现场检查每人每月完成规定的营养病历：书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字。 48分 32分 10分 2分 2分 5分 营养评价率和营养治疗率达标各5分； 营养医师查房初级人员达标1分；中级以上人员达标1分； 病程录和/或营养病历书写规范、准确、完整1分；营养治疗个体化1分； 营养医师每人每月完成营养病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。 会诊人员资格符合1分； 承担危重症营养会诊工作2分； 会诊单书写规范、准确、完整达标1分。 5

2.营养会诊 营养医师负责院内科间、院外I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须会诊。 具备副高级职称以上资格； II．承担危重症营养会诊工作； III.营养会诊单书写同临床会诊单要求；

1分 2分 1分 3.营养门诊 I.营养医师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作； II.营养医师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作； I.营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周； II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求； III.专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放。 3分 1分 1分 4.营养生化积极开展营养评估的生化检蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、检测 测。 纤维结合蛋白等； 维生素：A、C、D、E、B族； 矿物质：铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等； 代谢实验：氮平衡试验等。 4分 查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标2分； 门诊病历书写规范、准确、完整1分； 有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类营养治疗产品1分。 测定不少于，每少1项扣0.5分。 （二）营养治疗膳食和制剂配制工作 1.肠内营养根据营养治疗医嘱配制肠内营I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方制剂配制 养制剂。 案； II.完成肠内营养制剂从准备－制作－分发全过程。 2.肠外营养根据营养治疗医嘱配制肠外营I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方制剂配制 养制剂。 案； II.配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。 3.治疗膳食根据营养治疗医嘱编制治疗膳I.治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、配制 食食谱，并指导专业操作人员低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、制作。 高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等； II.治疗膳食就餐率100%。 8分 2分 2分 配制工作完成规范。 配制工作完成规范。 4分 查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等； 治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分； 治疗膳食就餐率=每6

（三）业务临床营养科有合理的诊疗收费I.营养门诊、会诊，营养评价以及营养治疗配制等均应项目。 按相关收费标准规定合理收费； 收入 II.收费项目应列入医院电子收费系统。 （四）教学I.完成学生授课和实习带教； I.完成相应教学工作； II.承担进修带教工作； II.三级甲等医院应有进修人员； 工作 III.开展患者、医务人员营养III.医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表宣传教育工作。 科普性文章及其他形式；组织患者营养宣传讲座。 疾病相关的临床营养学研究。 （五）科研开展临床营养的科研工作。 2分 1分 1分 0.5分 0.5分 3分 月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)÷每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)，100%得1分。 有诊疗收费项目及科室收入盈利各1分。 有文字材料或照片记录等。 有材料。 查继续教育证书、记录等相关材料，继续教育完成和参加各类学术会议各0.5分； 科主任、管理人员参加管理培训和各类工作人员参加质控培训各1分。 工作 （六）参加继续教育和行业协会培训 I.每年完成规定的论文及综述书写继续教育任务； II.参加国家级、省市级学术会议活动； III.工作人员参加行业协会组织的学习培训情况。 I.正式发表或会议宣读的文章材料、发表或卫生局综述证书； II.会议或学术活动参加证明； III.各类工作人员应定期参加行业协会组织的管理、质控等学习培训，经考核合格后取得合格证书。

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