糖尿病筛查

糖尿病筛查方案

为切实做好我中心糖尿病患者的健康管理工作，确保我区糖尿病防治工作的顺利开展，根据《国家基本公共卫生服务规范》的具体要求，和区考核要求，结合我中心实际制定2015年糖尿病筛查方案； 目的和目标 一、目的

(一)加强社区糖尿病预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平。

(二)规范社区糖尿病防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的糖尿病防治服务。

(三)预防和控制糖尿病及其并发症,提高社区糖尿病患者生活质量。 二、目标

(一) 加强社区健康教育和健康促进,普及全人群糖尿病的防治知识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。

(二) 利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治率。

(三) 加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理的知识和技能,减少或延缓并发症的发生。

(四) 识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。 时间对象

1.时间：2015年1月至2015年12月

2.对象：振林区35岁以上常住人口，及居住半年以上的非户籍人口。 筛查措施

1.就医：医生在诊疗过程中,通过血糖测量发现或确诊糖尿病患者；

2.社区血糖测量点：慢病自测小屋设置血糖测量点，提供环境支持，增加检出的机会。

3.人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的检查和询问,发现糖尿病患者。

5.成立健康体检中心:每天组织健康检查筛查糖尿病患者，特别是无症状糖尿病患者。

6.利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。 随访管理

1.对筛查出的糖尿病患者纳入慢性病统一管理，定期随访。 2.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

3.对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

4.对第一次出现血糖控制不满意，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

5.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

Xx社区卫生服务中心

2015.1