西部医学２０１２年１月第２４卷第１期 Ｍｅｄ Ｊ ！！！ ｎａ！ ｒｙ 墨三 ：． ！ ・ １８５・ 心脏介入诊疗围手术期心包填塞的观察及护理 郑明霞，游桂英，杨 洋，李晓燕，曾 义 （四川大学华西医院心内科，四川成都６１００４１） 【摘要】 目的探讨心脏介入诊疗围手术期心包填塞的观察和护理。方法分析心脏介入诊疗的１００００例围手术 １００００例患者中围手术期发生急性心包 期病人病情变化，及时发现心包填塞征象，并采取积极正确的处理措施。结果填塞１Ｏ例发生率为０．１％，１Ｏ例患者均抢救成功，无死亡病例。结论 心脏介入术中认真进行临床观察和护理对手术 的顺利进行和病人的顺利康复有重要影响。 【关键词】心脏介入诊疗；围手术期｝心包填塞；临床观察；护理 【中图分类号】Ｒ ６５４．２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】Ｄ０Ｉ：１Ｏ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｍ １６７２—３５１１．２０１２．０１．０８５ 心脏介入诊疗是在Ｘ线引导下，医生通过体外操 作各种心导管而实施心脏血管疾病的诊断和治疗［１］。 观察病情变化：围手术期专人巡回护理，由于在为病 人心脏介入诊疗时，医生注意力集中在Ｘ线直视下的 屏幕上，故护士观察病人生命体征及病情变化，特别 注意心率、血压、呼吸的变化，及时通报医生。耐心听 目前我科开展的心脏介入检查／治疗种类主要有：射 频消融（室上性、室性心动过速、房性心动过速、房 颤）、经皮冠脉造影及支架植入、安置起搏器、伞片封 堵（室缺封堵、房缺封堵、动脉导管封堵）、化学消蚀术 等。心脏介入诊疗围手术期心包填塞是由于心脏及 取病人的主诉，注意病情、情绪变化；结合手术操作进 度，随时分析病人的症状，作出初步判断。如出现心 前区疼痛，喉部不适，应辨明性质、部位持续时问、放 射部位、缓解因素等，及时通报医生处理。③呼吸困 难的护理：心脏介入诊疗围手术期心包填塞时，呼吸 困难最为突出。应保持呼吸通道通畅，立即给予氧气 吸入，氧浓度要求达到４０ ９／６～４５％，氧流量５～６升／ ｍｉｎ。如吸氧后呼吸困难未缓解，且呼吸浅快者，可按 医嘱静脉推注呼吸兴奋剂，必要时协助气管插管、气 血管穿孔所致，急性心包填塞是心脏介入诊疗围手术 期众多并发症中比较少见的一种，但因发作急而隐匿 且后果严重［２］，需严密观察、尽快诊断并行有效处理。 心脏介人诊疗围手术期心包填塞，发生率约０．１ ９，６，２ 年来我院仅发生１Ｏ例，均经彩色超声心动图证实。 现将临床观察和护理体会总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料我院自２００９年１月～２０１０年１２月 管切开术或机械通气，以缓解呼吸困难。④心包穿 刺：判定为心包填塞后应争分夺秒进行心包穿刺抽 对１００００例病人进行了心脏介入诊疗。其中男５２００ 例，女４８００例，年龄２３￣９２岁，平均年龄５５岁。围手 血，以减轻心包填塞引起的压迫症状，它是抢救成功 最关键的措施［３］。一旦确诊应立即配合医生消毒皮 肤，范围以心尖为圆心，直径３０厘米的圆形区，穿刺 点在心尖部，即在左前胸第５肋间隙，心浊音界左缘 内侧１￣２ｃｍ处向上，向脊柱方向进针，回血后证实针 已在心包后退出针心，将留置针外套留在心包内接上 术期发生心包填塞１Ｏ例（占０．１ ），女性６例，男性４ 例。年龄３０￣５５岁。这１Ｏ例病人发生心包填塞后立 即进行心包穿刺引流，同时作超声心动图检查，判定 积液。在１０例病人中８例经心包穿刺、吸氧、快速静 脉滴注５ 葡萄糖氯化钠后，症状缓解，行心脏介入诊 三通管，尽可能将积液抽尽［４］。在做心包穿刺时应注 意防止空气进入心包腔。⑤保持血压稳定：心包填塞 时，心包内压力急骤上升，妨碍了心室的舒张和充盈， 疗成功；有１例在行心脏介入治疗术后２４小时发生心 包填塞，同上处理后症状缓解；另１例经心包穿刺后 仍有压塞症状，经彩色超声心动图检查证实出血量 大，随即经心包穿刺置管行心包引流，并吸氧、静脉滴 使心搏量降低，动脉收缩压下降；心包内压力增高也 影响血液回流到右心，使静脉压升高，从而导致脉压 减小 。此时应快速补液，以５ 葡萄糖氯化钠为宜， 必要时输低分子右旋糖干、代血浆或鲜血。当血压仍 注升压药、快速输血输液后症状缓解。 １．２观察及护理 ①心理护理：围手术期护士应主 动关心体贴病人，消除紧张、恐惧情绪，根据手术进程 低，出血量大时，输液应多通道进行一组输升压药，另 一指导病人配合手术。为了保证手术顺利进行，教育病 人绝对制动，以免穿刺针误伤以及其它部位。②密切 组通道输血、输液，总输入量可达１６００ｍｌ／ｄ￣时，使 。血压稳定在８０／５０ｍｍＨｇ（１０．６６／６．０ＫＰａ）⑥心包 。 ‘ ’’’—’’——＿＿＿＿＿—＿－＿＿。－＿＿－＿＿ ＿———．二— ———＿二＝一 望童墨茔 ± 旦苎 查苎 塑 盟 一……ＴＪｕ…Ⅱ■Ｊ ａ，Ｊａｎｕ ｙ ２０１２，ｖ。１．２４，Ｎｏ一＿＿＿ ！…’ｖ ｕ・ ，▲ Ｕ．１ １ ．穿刺置管行 ５１６￣Ｉ流的护理：在１０例一５，６填塞病人 中，１例经心包穿刺反复抽血后，压迫症状及疼痛减 轻，但血压低，呼吸困难，病情反复，疑有活动性出血、。 积血量增多，呼吸困难加重，出现唇发绀１０例病人 均有不同程度的呼吸困难，氧饱和度下降至７０％③ 。。心率和心律改变：最初心包积血量少，出现心率加快， 故术中除密切观察病情外，还需注意心内、超声放射 等各方面的配合协调工作。⑦建立有效的静脉通道： 心脏介入诊疗病人围手术期常规在左手或左足建立 一较术前心率提高２０％一５０％，节律正常。若心包出血 量大，心脏受压严重者心率先快后慢，可突然慢至４０ 次／分或以下，节律可齐，也可不齐，并有奇脉。静脉通道，最好用１８￣２０号留置针，抢救时利于用 有８ 例病心率增快、律齐，积血清除后，恢复正常。药、输血、快速补液。心包填塞时，应立即建立第二通 道，用５ 葡萄糖氯化钠维持，保证静脉用药及时补 充血容量迅速。需输人多种药物时，必须注意药物间 、有２例 病人心率加快后突然下降至４０次／分，其中１例心律 不齐。④低血压：围手术期心包填塞患者血压均有不 同程度降低，急性心包填塞时，收缩压可低于 ９０ｍｍＨｇ，并出现烦燥不安，面色苍白。心包填塞解 除后，血压回升，面色红润，神志较清。⑤ＥＣＧ变化： 心率增加时，Ｒ—Ｒ间期缩短可有ＱＲＳ低电压，也可见 电交替，ＳＴ段及Ｔ波一般无明显改变。 ４结论 的配伍禁忌。 ２ 结果 围手术期有１Ｏ例患者发生了急性心包填塞，经 严格认真的临床观察及护理，最终均抢救成功，无死 亡病例。 ３讨论 心包填塞是心脏介入诊疗围手术期最严重的并 发症之一。病情急、变化快，要求护士掌握熟练的专 科护理技术，围手术期对病人严密的观察以及细致周 心包填塞是心脏介入诊疗围手术期最严重的并 发症之一，虽然发作急而隐匿且后果严重，但通过对 病人围手术期严密的临床观察，尽早发现、尽快诊断 并行有效处理，就能挽救病人生命，且使患者得到有 效治疗。 【参考文献】 ［１３周爱卿．先天性心脏病心导管术ｒ，Ｍ３．上海 上海科技出版社， ２００９：４５６－４５７． 到的护理是保证该项手术成功的重要环节Ｅｓ］。经皮 行心脏介入诊疗围手术期加强心电监护，严密观察病 情变化，如血压、脉搏、呼吸频率、ＥＣＧ改变等，认真听 取病人主诉，做好心理护理，保持静脉通畅，一旦发生 意外及时配合采取有效抢救和护理措施，以有效挽救 病人的生命。心包填塞临床可表现为①心前区疼痛： 是心包填塞出现最早的临床症状 其疼痛程度和性 质不一，心包内积血少者，仅有轻微胸闷，随出血量增 ，ｒ２３梁兆光．现代心脏病介入诊疗基础ｒＭ３．北京：人民卫生出版社， ２００７：２６１－２６３． ［３］夏勇．胡旭东．心导管检查在心瓣膜病中的应用ＥＪ］心肺血管 ．学报，２００１．２４７． 加，可呈压榨性疼痛，疼痛部位在心前区或胸骨后，可 放射至颈部（多见）、左肩、左臂等，在吸气和咳嗽时疼 痛加重。在１０例病人中４例先诉左胸锁关节后疼痛， 继之诉左乳头外侧旁开０．５厘米处疼痛，６例病人诉 左侧胸闷痛，放射至左肩胛处。②呼吸困难：是心包 填塞最突出的症状。呼吸浅快可达４０次／分，随心包 Ｅ４３张维君，姜腾勇．心导管学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社。２００２：３３７— ３３９． ［５３胡大一．心血管疾病介人性治疗并发症的预防与处理［Ｍ］北京： ．人民卫生出版社．２００２：６５４． ［６］Ｐａｐｐｏｎｅ Ｃ，Ｓａｎｔｉｎｅｌｌｉ Ｖ．Ｈｏｗ ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ｅｎｃｉｒｃｌｉｎｇ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｌｅｆｔ ａｔｒｉｕｍｒ，Ｊ］．Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ，２００６，３：１１０５—１１０９． （编辑：何兴华） 《西部医学＞＞２０１２年各期重点内容安排 期次 １ 重点内容 呼吸 期次 ４ 重点内容 影像 期次 ７ 重点内容 消化内科 期次 １０ 重点内容 泌尿、普外 ２ ３ 肾脏 心血管 ５ ６ 妇产、儿科 神经内、外科 ８ ９ 骨科 肿瘤 １１ １２ 血液、内分泌 烧伤、整形
