血液内科病人多为肿瘤病人，由于疾病和治疗的原因，大多数病人都会比较瘦小，抵抗力低下，而肿瘤最先累及肺部，导致肺功能的减弱和肺组织损伤，当病人剧烈咳嗽或运动，甚至用力大小便时都有可能引发气胸，继而引发液胸。为了提高医护人员紧急处理液气胸的能力和协助精神，3月10日下午，血液内科工作人员来到示教室进行了处理患者发生气胸、液胸应急预案情景剧的初次演练，制定演练方案如下： 一、目的
（一）加强护理人员之间的协助合作能力；
（二）提高护理人员对患者突发气胸、液胸的抢救技能； （三）加强护理人员应急调配和组织能力。
二、演练时间及地点：时间：2017-3-10 地点：血液内科 三、背景设置
（一）患者王某，男，65岁，霍奇金淋巴癌患者，身材瘦长，患者于2天前，无明显诱因突发左侧胸痛，疼痛位于胸部左侧及腋中线附近，呈间隙性针刺样疼痛，否认外伤史，胸片提示:肺组织压缩约25%。
生命体征：T ：36.6℃ ，P：84 次/分， R ：18次/分，BP：130/65 mmHg，患者不敢大口呼吸，大汗淋漓，口唇轻度紫绀，神志清楚。 （二）指挥：病区护长刘美兰护长
参与人员：护理组长刘莉思，护士A （钟慧荣），办公班护士B （陈姣）
病人（林丽婵） 病区全体护士进行谈论 （三）记录者：彭献莹，摄影：卢燕双
患者发生气胸时的应急预案
编制部门 文件名 血液内分泌科 患者发生气胸时的应急预案 节点 核对医嘱、患者、备用物等，协助医生进行胸腔穿刺 协助医生留置引流管，再次检查引流装置，连接完成后进行二次固定 留置引流管，连接引流瓶并进行固定 通知家属并向患者及家属进行宣教胸腔闭式引流的相关知识 跟护士核对医嘱，补充医嘱，向患者及家属解释病情 协助 评估患者情况并进行胸腔穿刺 协助患者取坐位（半坐卧位），脱去衣服，高流量吸氧，保暖 编号 任务概述 A 护士 发现患者气胸，赶赴床边 报告 B 医生 质量标准 ①及时并初步处理正确；了解患者情况 检查患者情况并下达口头医嘱 ②患者体位正确并能安全保持； ③温度适宜，环境适宜进行操作; ④口头医嘱正确并复述正确； ①用物齐全并正确准备穿刺； ②穿刺过程顺利，患者无出现其他意外； ①严格执行无菌操作规程，保证管道的密闭性； ②记录及时准确完整； ③发生不良事件应上报； ④胸腔闭式引流护理要点详见《胸腔闭式引流护理操作SOP流程》 ； 记录 胸腔闭式引流护理操作SOP流程
流程 详细说明 质量标准
核对医嘱、患者、双人核对医嘱，核对病人信息，根按无菌操作严格执行，用物齐全，备用物等 据病情需要准备引流瓶、药品及连接好导管。 1、 保持呼吸道通畅，及时清除咽、口腔内分泌物，防止窒息； 2、 观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化； 3、 宣教内容包括：体位、引流瓶的摆放、有效咳嗽及翻身的方法、排便、饮食等； 保证管道的密闭性。 1、 引流液体时，一次不应超过1000ml，以防肺水肿； 2、 引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死； 3、 使用负压吸引装置时，控制调节吸引力度，调节至管道有气泡逸出即可； 4、 ①体位：半卧位；②引流瓶液面应低于胸腔切口60cm；③尽量避免咳嗽，必要时给予止咳剂；④减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气；⑤饮食:高蛋白、适量粗纤维饮食。 1、 挤压方式：从近心端向远心端挤压并观察水柱波动情况； 2、 常见水柱波动异常情况：①水柱与液面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气或管道打折、受压；②水柱在液面上静止不动：提示肺已复张；③水柱在液面下静止不动：提示有气胸；④水柱波动太大或深呼吸和咳嗽时出现气泡：提示有气胸或残腔积气多。 1、 严格执行无菌操作规程，保证管道的密闭性； 2、 如发生脱管，应立即捏住切口皮肤并通知医生处理。 1、 记录及时准确完整； 2、 发生不良事件应上报 1、 拔管指征：①生命体征平稳；②引流瓶无气体逸出或引流液少，24小时引流量＜100ml；③x线胸片示肺膨胀良好，无漏气，病人无呼吸困难； 2、 痊愈后1月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，屏气。 配合医生进行胸腔穿刺及固定妥善导管，宣教 每天观察穿刺口及引流情况 1、 观察切口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况，纱布包裹是否严密； 2、 定时挤压引流管，30-60min一次，观察水柱波动情况； 3、 加强基础护理； 每天更换引流瓶 1、 备好新的引流瓶及做好标记； 2、 核对病人，用两把止血钳双向夹住胸腔闭式引流管连接处近病人端，脱开旧引流瓶与病人引流管的连接处，消毒引流管连接口并连接新引流瓶，保证各引流管连接紧密后再打开止血钳。 1、 记录引流液的量、颜色、性质、水柱波动范围； 嘱患者深吸一口气后屏气即可拔管，迅速凡士林纱布覆盖密封，胸带包扎一天，24内观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、皮下气肿、局部有无渗血渗液 记录 拔管及其后护理
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