建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日 法定代表人/建设单位 主要负责人 工程名称 工程地址 类 别 联系人 开工日期 联系电话 计划竣工日期 使用性质 联系电话 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 施工许可文号 法定代表人/主资质等级 要负责人 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 工程投资额（万元） 单位类别 单位名称 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 建筑面积（m2） 地上 地下 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 地上 地下 储设置位置 总容量（m3） 罐 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆储 量 场 材料类别 □A □B1 □B2 □建筑保温 使用性质 原有用途 保温层数 储存物质名称 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □装修工程 装修面积（m2） 装修层数 原有用途 使用性质 消防设施 需要说明的情况： □室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □灭火系统 □疏散指示标志 □消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料： （1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （2）设计单位资质证明文件； （3）消防设计文件； （4）施工许可文件；
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。
范本：
建设工程消防设计备案申报表
建设单位（印章）： 填表日期 201×年×月×日 法定代表人/建设单位 ××××房地产开发有限公司 主要负责人 工程名称 工程地址 类 别 ××××住宅小区 ××市××路××号 联系人 开工日期 ××× ××× 联系电话 计划竣工日期 使用性质 ××× ××× 住宅 ××× 联系电话 ×××× √□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 1360 施工许可文号 法定代表人/主资质等级 要负责人 建筑甲级 总承包一级 乙级 建筑高度（m） ××× ××× ××× 占地面积（m2） 工程投资额（万元） ××××××××× 单位类别 单位名称 联系人 联系电话 设计单位 ××××建筑设计研究院 ××××建筑工程有限公司 ××× ××× ××× ×××× ×××× ×××× 施工单位 监理单位 ××××监理有限公司 层 数 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 地上 地下 地上 11772×１～５号住宅楼 钢筋混凝土 一级 12 1 34.15 5 12375×6～7号住宅楼 钢筋混凝土 一级 15 1 42.65 32167 2 13764×8～10号住宅楼 钢筋混凝土 一级 12 1 34.33 3 23949 地下 建筑面积（m2）
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