哈尔滨工程大学水声技术实验室

实验设施使用申请表

1 消声水池 2 信道水池 3 非消声水池 4 水洞 申请人 试验地点 5 原非消声水池 6 原信道水池 7 压力装置 8 高低温恒定湿热试验箱 9 混响室 10 隔声室 11 水声声管 12 驻波管测试系统 参与教工 参与学生 申请人 身份说明 导师： 研究生： 导师： 博士生： 一卡通授权办公室 水声实验楼411室 在职教职工 联系电话： 外单位人员 联系电话： 实验项目名称： 实验起始时间： 预计终止时间 所需实验室条件准备（仪器设施、设备等） 课题组长审核意见 签章： 年 月 日 实验室管理员审核意见（非工作时间实验需经实验室人员的许可） 签章： 年 月 日 试验期间安全、卫生负责人签字：

年 月 日 实验结束后实验室管理员签署出门许可： 年 月 日 注：1.此表填写一式二份，后附安全试验承诺书、自带仪器设备清单各两份，到实验楼410或411室签字后，交实验室管理人员一份，另一份实验者留存，待实验结束后由管理员在该份申请表上签出门许可后，交由门卫方可出门； 2.申请人由实验项目负责教师或指导教师担任，不能为学生，试验中要按照安全实验承诺书中所写，注意安全，并保持好水池环境卫生；

水声实验楼安全试验承诺书

本人系 课题组成员，自 年 月 日起到水声实验楼使用 进行试验。在试验期间，本人承诺：

1、认真阅读并执行水池试验安全规章制度； 2、不嬉戏打闹、不抽烟喝酒、不拍照实验室设施； 3、保证人身及物品不落入水中，爱护公共设施； 4、保持试验摊位整洁、有序，不许电源插排串联使用。 5、安全使用各项仪器设备，严防磕碰及碾压；

6、有关酒精等化学用品，需贴上各组标签存放到化学品存放柜中。 7、做到人走电关、窗关、灯关；实验结束及时撤出所有设备。 8、服从特种设备（起重机、电葫芦等）操作人员指挥； 9、听从实验室人员的协调、安排、指挥；

10、非工作日时间实验要提前报备给管理人员批准，同意后必须有教师陪同实验方可进行，无教师陪同情况下实验发生问题由申请教师承担。

本人愿意承担在水池试验期间，违规所造成的一切后果。 特此保证！ 参与教师签名 参与学生签名 水声工程学院 年 月 日

注：安全承诺书要求必须手写且本人亲自签字有效。