(3)模板工程检查验收记录表

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模板工程安全质量验收记录表

编号：

工程名称施工单位清河区妇幼保健站铁岭宝康建设有限公司分部工程名称专业工长路基工程徐树光模板工程分项工程名称项目经理施工现场闫龙验收批名称、部位分包单位质量验收规范规定的检查项目及验收标准1主控项目2模板及其支架应满足浇筑混凝土时的承载能力、刚第6.8.1.1条度和稳定性要求，且应安装牢固各部位的模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓、垫块等安装稳第6.8.1.2条固；模板上的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处第6.8.1.3条无污渍浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；钢模板第6.8.1.4条板面不应有明显锈渍对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达第6.8.1.5条到设计效果的模板检查项目允许偏差（mm）相邻板差整体现浇混凝土水处理3构筑物模板安装允许偏差表面平整度高程池垂直度壁、柱平面尺寸H≤5m5m＜H≤15mL≤20m23±550.1％H，且≤6±10±L/2000±25±3±3±5±51053555分包项目经理施工班组长施工单位检查评定记录张龙监理（建设）单位验收记录312合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率合格率一般项目20m≤L≤50mL≥50m池壁、顶板截面尺寸梁、柱洞净空槽、沟净空底板墙梁、柱预埋件、预埋管预留洞中心位移垂直度轴线位移中心位置止水带施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论项目专业质量检查员：年月日监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日

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