齐齐哈尔医学院学报２０１１年第３２卷第２４期 ・ ３９７５・ 多层螺旋ＣＴ在肺动脉闭锁伴室间隔缺损 诊断中的价值 谢超贤李荣富 【摘要】 目的 探讨６４层螺旋ＣＴ及图像后处理在肺动脉闭锁伴室间隔缺损诊断中的价值。方 法 回顾性分析６例肺动脉闭锁伴室间隔缺损患者的ＭＳＣＴ图像。６例均行平扫及增强容积扫描，并 将重建的薄层图像进行后处理，使用多平面重组（ＭＰＲ）、薄层最大密度投影（ＭＩＰ）以及容积再现（ＶＲ） 进行观察。结果ＭＳＣＴ显示２例为Ｉ型，２例为Ⅱ型，２例为Ⅳ型。伴发畸形包括动脉导管未闭、体肺 侧支、右旋心、主动脉弓右位、主动脉骑跨、房间隔缺损、永存左上腔静脉。结论ＭＳＣＴ及图像后处理 能准确显示肺动脉闭锁伴室间隔缺损的主要征象及并发畸形，可作为肺动脉闭锁伴室间隔缺损的首选 检查方法。 【关键词】 先天性心脏病 肺动脉闭锁并室间隔缺损 体层摄影术Ｘ线计算机 肺动脉闭锁合并室间隔缺损（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｔｒｅｓｉａ ｗｉｔｈ ＡＷ４．４工作站进行图像后处理。重建方法主要有多平面重 ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＰＡ／ＶＳＤ）是一组较为少见的紫绀型 建（ＭＰＲ）、最大密度投影（ＭＩＰ）以及容积再现（ＶＲ）。重建的 先天性心血管畸形，是指心室与肺动脉之间不存在管道连接， 同时配合薄层重组图像，由２位从事胸心诊断影像学的医师 亦无血液流通，同时室间隔存在缺损，约占先天性心脏病的 进行图像分析，主要观察肺动脉起源、走行、分支、室间隔、侧 ０．２ ～２ ［１］。因手术治疗为唯一有效治疗方法，早期诊断 支血管、是否合并动脉导管未闭（ＰＤＡ）、合并的畸形和变异， 至关重要。近年来多层螺旋ＣＴ迅猛发展，时间分辨力及空 并做出最终诊断。 间分辨力的不断提高和容积扫描的应用，使其可以根据需要 ２结果 进行任意二维和三维图像重建，准确清晰显示心脏和大血管 本组６例肺动脉闭锁并ＶＳＤ ３例行手术治疗，１例为根 的解剖关系［２］。笔者回顾性分析本院２０１０年３月～２０１１年 治术，２例为姑息治疗。ＭＳＣＴ图像所见：１）主要病理改变 ３月６例ＰＡ／ＶＳＤ患者的６４层螺旋ＣＴ影像学特征，旨在探 （根据Ｃａｓｔａｎｅｄａ等分型法分型）：肺动脉与右室流出道不连， 讨该病的多层螺旋ＣＴ诊断价值。 为Ｉ型，２例为主肺动脉近端闭锁，盲端圆钝，如棒状（图１～ １材料和方法 ２）｝２例为Ⅱ型，主肺动脉缺如，左、右肺动脉融合，呈现“海鸥 １．１ 临床资料 ６例ＰＡ／ＶＳＤ患者（其中男４例，女２例，年 征”，同时可见大量侧枝血管（图３～４）；２例为Ⅳ型，肺动脉缺 龄３个月～１７岁），均有不同程度的发绀症状。所有患者均 如，肺血由侧枝血管供血（图５）。６例患者室间隔缺损均在膜 行心脏超声检查（２例诊断为ＰＡ／ＶＳＤ，３例诊断为共同动脉 周部。２）伴发畸形：主要是供应肺血的侧枝血管，包括未闭的 干，１例诊断为法洛四联症）。３例经手术证实。 动脉导管、扩张的支气管动脉及大的主肺侧支动脉。本组２ １．２设备和方法 ３例婴幼儿镇静后平静呼吸下扫描，３例 例单纯由未闭的动脉导管供血，动脉导管与左右肺动脉融合 年长儿屏气下扫描。扫描机器为ＧＥ ６４层螺旋ＣＴ（ＧＥ 处相连。２例由直接主肺侧支动脉供血，起于主动脉弓部或 Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄ ＶＣＴ），均行平扫和增强检查。增强对比剂采用非 （和）降主动脉，每例２～５支。３例混合供血者，２例由动脉导 离子型造影剂碘海醇（３００ ｍｇＩ／ｍ１），采用双筒高压注射器分 管和直接主一肺侧支动脉供血；１例由直接和间接主一肺侧 三期注射，一期只注射造影剂，二期按５：５比例注射造影剂 支动脉供血。其他并发畸形包括右旋心同时合并主动脉起源 和生理盐水，三期只注射生理盐水；婴幼儿按】．５～２ ｍｌ／ｋｇ 异常（起源于右心室）２例，房间隔缺损５例，右位主动脉弓１ 体重，第三期注射５～１０ ｍｌ生理盐水，流速ｌ～１．５ ｍｌ／ｓ，３岁 例，主动脉骑跨３例，永存左上腔静脉２例。 以上至成人不定量，按流速２～４．５ ｍｌ／ｓ（根据病人年龄、体 ３讨论 重），第三期注射１Ｏ～１５ ｍｌ生理盐水。对比剂经手臂或头皮 ３．１ ＰＡ／ＶＳＤ的病理特征及分型 肺动脉闭锁的范围及程 静脉注射，使用ｓｍａｒｔｐｒｅｐ软件观察造影剂浓度峰值并手动 度差异较大，由主肺动脉近端局部闭锁到肺动脉广泛闭锁均 触发扫描，扫描检测点兴趣区（ＲＯＤ选择主动脉根部，设定阈 属于此范围，同时由于闭锁的程度不同可以出现数目、粗细不 值为１００ ＨＵ；扫描延迟时间为１２～１９ ｓ。扫描范围从胸廓入 一的体肺侧枝血管。根据Ｃａｓｔａｎｅｄａ等 分型法，ＰＡ／ＶＳＤ 口至膈下５ ｅｍ，扫描参数：婴幼儿１２０ ｋＶ、８Ｏ～１００ ｍＡｓ；成人 分为４型：肺动脉瓣及肺动脉主干近端闭锁为Ｉ型；肺动 １２０ ｋＶ、１５０￣２２０ ｍＡｓ，扫描层厚５ ｍｍ，重组层厚０．６２５ ｍｍ。 脉融合分叉的近端闭锁，左右肺动脉连接为Ⅱ型；闭锁累 扫描所得数据重组为层面０．６２５ ｍｍ的薄层图像，传送至 及肺动脉分叉处致左、右肺动脉连续中断为Ⅲ型；无肺 动脉，为Ⅳ型。体肺动脉侧支血管的来源则根据Ｒａｂｉｎｏｖｉｔｃｈ 作者单位：广西医科大学第一附属医院放射科（南宁） 等［４］的分类法分成３大类：１）直接主一肺动脉侧支（源自降主 通讯作者：李荣富 动脉）；２）间接主一肺动脉侧支（源自主动脉弓的分支血管如 邮 编５３００２２ 收稿日期２０１１—１１—２１ 锁骨下动脉、冠状动脉、纵隔一胸壁一肋问动脉丛等）；３）支气 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．２４ 管动脉系统。 ３．２ ＰＡ／ＶＳＤ的影像学检查方法的比较和ＭＳＣＴ的优 薄层ＭＩＰ重建观察左右肺动脉的管径，了解肺内肺动脉发 育，体一肺动脉侧支的起源、走行、有无狭窄，显示交通性 ＭＡＰＣＡｓ吻合处有无狭窄（如图４）。支气管动脉行径与支气 管一致，冠状面ＭＩＰ易于分辨。斜矢状面ＭＰＲ、ＭＩＰ莺组观 察右室包括流出道一漏斗部形态改变、主动脉弓降部形态、主 动脉是否有骑跨、同时显示ＶＳＤ、ＰＤＡ。对肺动脉、体肺动脉 侧支循环及与主动脉的解剖关系的三维显示，ＶＲ有重要价 势 目前本病的影像学检查方法主要有心血管造影、超声心 动图、ＣＴ、ＭＲＩ。其中，超声心动图是目前临床上最常用的心 血管影像学检查方法，在心内畸形的评价方面有着其他影像 检查无法比拟的优势。但由于血管走行、影像阻隔等原因在 心外血管畸形尤其在显示纵隔内肺动脉方面价值有限，本组 患者有３例超声误诊为共同动脉干，可能是将粗大的体肺侧 枝血管或动脉导管误认为肺动脉所致。常规的心血管造影一 向被认为是“金标准”，但它是一项有创检查，患者接受射线量 大，又常因影像重叠难以判断侧枝血管的起源、走行情况，所 以不宜作为临床常规的影像学检查。ＭＲＩ可以通过不同轴 值。ＶＲ还可直观地显示体一肺动脉侧支全貌，辨别直接、间 接主一肺动脉侧枝（如图６），尤其受到外科医生的关注。 ＭＳＣＴ的图像的优劣取决于血管增强的效果。本院使用双筒 注射器三期分别注射造影剂、造影剂与生理盐水混合物、生理 盐水，能比较有效避免高浓度造影剂在上腔静脉内形成的伪 影对心脏及大血管结构的干扰。小剂量造影剂注射预扫描， 值为１００ＨＵ，当血管内的造影剂浓度曲线超过阈值线时手动 触发扫描，可以获得良好的成像效果。 ３．３ ＭＳＣＴ的缺点和展望 目前ＭＳＣＴ尚不能提供血流动 向的扫描获得丰富的影像资料，有学者［５ 认为ＭＲＩ在显示粗 扫描时间过长，尚不能实现真正意义上的三维容积重建，无法 大的体肺侧枝血管方面能达到很高的敏感度和特异度，但因‘ 同时使用ｓｍａｒｔｐｒｅｐ追踪软件观察造影剂浓度峰值，设定阈 全面显示心脏及其周围血管的解剖立体影像，目前仍难以普 及。ＭＳＣＴ对较小的房、室间隔缺损等心内畸形的显示不如 超声心动图，但在体肺动脉侧支血管的显示方面ＭＳＣＴ具有 心血管造影和超声心动图均无法比拟的优势，对肺动脉闭锁 力学参数，同时具有一定的ｘ线辐射，然而ＭＳＣＴ对ＰＡＶＳＤ 的术前明确诊断，直观、全面显示肺动脉闭锁水平、肺动脉发 范围的充分显示也要优于超声。横断位是ＭＳＣＴ的诊断基 础，因此分析图像时首先应观察薄层横断位图像，因其不受重 叠影像于扰，可以观察肺动脉闭锁的部位、左右肺动脉是否融 合及心内结构，逐层追踪可见纵隔区大量血管分支与主动脉 壁的相连，判断侧枝血管的准确数目和直径。ＭＰＲ重组、ＶＲ 等图像能详细显示ＭＡＰＣＡｓ的起源、走形、数量、管径、是否 存在狭窄，并区别交通性和非交通性ＭＡＰＣＡｓ（如图１～２）。 育、体一肺动脉侧支的起源、走行，对于是否有手术适应症和 手术的术式选择有重要的意义；而随着ＭｓｃＴ的发展，扫描 速度不断加快和扫描范围的增大，辐射剂量将会大大减低。 综上所述，ＭＳＣＴ是一种安全、无创、有效的影像学检查 方法，配合相应的图像后处理，能明确、全面地诊断并显示肺 动脉闭锁并室间隔缺损（ＰＡ／ＶＳＤ）及其伴随畸形，为临床治 疗提供客观的影像学资料。 ■■■圄■■ 田１ 田２ 田３ 圈４ 圈５ 圈６ 图１—２为同一病例，图１为ＭＰＲ图像。图２为ＶＲ图像。清晰显示肺动脉主千近端闭锁 图３—４为同一病例。图３为ＭＰＲ图像。图４为薄层ＭＩＰ图像。显示无肺动脉主干。左右动脉共汇．呈现“海鸥征”。并可见到纵膊内的粗大体一 肺侧枝血管 固５去除心脏影像后保留主动脉及主要侧枝的三维ＶＲ图像．显示主一肺动脉侧枝的起源、走行、有无狭窄 图６ ＶＲ图像显示直接主一肺动脉侧枝和起源于无名动脉的间接主一肺动脉侧枝 参２００４：２６７—２７４ 考 文 献 ｔｈｅ Ｎｅｏｎａｔｃ ａｎｄ Ｉｎｆａｎｔ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌａｐｈｉａ：ＷＢ Ｓａｕｎｄｅｒｓ， １９９４：２１５—２３４ ［１］陈树宝．先天性心脏病影像诊断学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ［２］Ｈｅｍｍｉｎｇｅｒ ＢＭ，Ｍｏｌｉｎａ ＰＬ，Ｅｇａｎ ＴＭ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ３Ｄ ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｅｉｃ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｅ４］ Ｓｏｔｏ Ｂ，Ｐａｃｉｆｉｃ ＡＤ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ａｔｒｅｓｉａ ａｎｄ Ｖｅｎｔｒｉｃｌａｒ Ｓｅｐｔａｌ Ｄｅｆｅｃｔ ｉｎ Ａｎｇｉ０ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｍａｌ— ｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｍ］．Ｍｏｕｎｔ ｋｉｓｃｏ：Ｆｕｔｕｒａ Ｐｕｂｌ，１９９０：４４９—４５５ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｌａｎｎｉｎｇ［Ｊ＇］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｄｉｇｉｔａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００５，１８（２）： １４５—１５３ ［５］Ｒｏｃｈｅ ＪＫ，Ｒｉｖｅｒａ Ｒ，Ａｒｇｉｌｌａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ Ｖａｓｃｌａｔｕｒｅ Ｕｓｉｎｇ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ＭＲＩ ａｎｄ ＭＲ Ａｎｇｉ０ｇｒａｐｈｙＩＪ］．ＡＪＲ，２００４，１８２ （４）．８６】一８６６ ［３］Ｃａｓｔａｎｅｄａ ＡＲ，Ｊｏｎａｓ ＲＡ，Ｍａｙｅｒ ＪＥ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ
