医疗质量安全管理记录

检查日期 2014/12/20 检查人员 潘良明 主要检查内知情谈话制度的落实 容 医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、谈话的技巧掌握不够。 题、相关责任人等） 责任人：全科同志 2、知情谈话做得不到位，不及时。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价 加深了医护人员对沟通制度的认识 知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014/11/28 检查人员 潘良明 主要检查内三级查房制度的落实 容 医疗质量存1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 题、相关责任人等） 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 改进措施 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价 提升了对查房重要性的认识 主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014/10/31 检查人员 潘良明 主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论 容 医疗质量存1、参加人员不太齐全。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、记录不够完整。 题、相关责任人等） 责任人：耿金宏、袁绍峰 2、分析问题太简单。 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、9、29 检查人员 潘良明 主要检查内交接班制度的落实 容 医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班。 在问题（包括患者姓名、住2、医生有时交接班不够详细。 院号、存在问题、相关责任人等） 责任人：于伟、郭军胜 3、医生交接班记录不够具体。 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 危重病人能做到床边交接班。 交接班内容详细，重点突出。 交接班记录字迹清晰，内容详实 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、8、31 检查人员 潘良明 主要检查内查对制度的落实 容 医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、病人老、认知功能差影响查对。 题、相关责任人等） 责任人；护长、护士 2、因加床多，床号混乱，影响查对。 改进措施 1、取消科室摆药。 2、整理床号。 3、加强标识的使用，特别是碗带。 4、加强工作责任心，严格执行操作规程。 效果评价 药瓶摆放做到双人核对。 加床位置相对固定，严格查对 对于特殊人群重点护理 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、7、30 检查人员 潘良明 主要检查内会诊制度的落实 容 医疗质量存1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、会诊的意识不强。 题、相关责任人等） 责任人： 卢江昆、潘良明 4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。 2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。 改进措施 1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。 2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。 3、做好家属的沟通、解释工作。 效果评价 医生会诊按时到位，并与家属沟通，会诊单书写规范、详细，制定明确的诊疗计划 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、6、30 检查人员 潘良明 主要检查内知情谈话制度的落实 容 医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、谈话的技巧掌握不够。 题、相关责任2、知情谈话做得不到位，不及时。 人等） 4、谈话时没有换位思考 5、谈话示言语过于专业，家属和患者有时不能理解 责任人：全科同志 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 4、加强手术示意图的使用 效果评价 提升对知情谈话重要性认识 能运用技巧及时到位的沟通 加强和患者换位思考 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、5、30 检查人员 潘良明 主要检查内抗菌药物的合理使用 容 医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。 题、相关责任人等） 4、抗生素剂量使用不当，时间过长 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强相关知识的学习。 3、加强抗菌素质控小组的职能作用 4、对于不合理使用抗生素进行处罚 效果评价 合理应用抗菌药物，用抗菌药物前留取标本送检细菌培养，减少局部应用抗菌药物，降低耐药性的产生 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、4、30 检查人员 潘良明 主要检查内护理质量 容 医疗质量存1、体温单连线不清楚。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、床单位卫生控制不严 题、相关责任人等） 5、无菌操作需要进一步加强 责任人；护长、护士、护工。 4、手卫生之行缺陷 2、吸痰器清洁不到位。 改进措施 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。 2、加强护生带教，指导，重划体温单。 3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。 效果评价 体温单连线规范清楚 吸痰器按时清洁，并进行检测 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、3、30 检查人员 潘良明 主要检查内药品不良反应报告 容 医疗质量存1、报告的意识不强。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问2、报告程序不熟悉。 题、相关责任3、报告表填写不完整。 人等） 4、对药物不良反应的处理不熟悉 5、对药物常见不良反应不熟悉 责任人：卢江昆、耿金宏 改进措施 1、加强相关制度的学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强相关知识的培训。 4.学习常用药物的药理学知识 效果评价 报告的意识有所提升 报告程序熟悉掌握。 认真完整填写报告表 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、2、30 检查人员 潘良明 主要检查内医院感染报告 容 医疗质量存1、个别迟报。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、报告意识有待提高。 题、相关责任人等） 5、对医院感染危险认识不够，警惕性不高 6、责任感不明确 责任人：袁绍峰、于伟 4、对医院感染的预防不熟悉 2、个别漏报。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。 3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。 效果评价 及时传报院内感染 反复查对，减少漏报 上级医师督促住院医师进行院感报告 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

检查日期 2014、1、30 检查人员 潘良明 主要检查内医院感染暴发的应急处理 容 医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。 在问题（包括患者姓名、住院号、存在问3、对医院感染的预防不熟悉 题、相关责任人等） 5、责任感不明确 4、对医院感染危险认识不够，警惕性不高 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 责任人：外科主任、医生 改进措施 1、加强对相关制度的学习 2、加强对医院感染知识的培训 3、加强工作责任心 4、建章立制，加强管理 效果评价 全体医护人员基本掌握医院感染暴发流行应急预案，医生掌握院感爆发诊断流程 质控员签字 科主任签字