护理安全管理研究现状及对策

护理安全管理研究现状及对策

据2000年3月14日《法制日报》中的统计资料显示全国医疗纠纷1994年为6286起，而1999年1~3季度就有12088起[1]。另据不全统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，各医疗机构医疗纠纷发生率呈进一步上升趋势[2]。随着纠纷的不断上升，护理安全管理工作日益得到格外重视。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序起到重要的作用。2009年，中国医院协会发布了《2009年度患者安全目标》，旨在落实强化护理安全管理工作；但是，我国目前尚无行之有效的护理安全监管体系，护士参与安全管理的意识较为薄弱。如何提升护理安全管理，让患者得到及时、安全的护理，已成为近年来研究的重要课题。为了降低护理纠纷的发生率，促进安全管理的发展，笔者将近年来国内外护理安全管理研究的现状及对策综述如下。

1护理安全管理相关概念

1.1护理安全是指在实施护理服务全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[3]。从广义的角度讲，护理安全还包括护士的执业安全，即护士在执业过程中不受法律、法规允许范围以外的不良因素的影响和损害。

1.2安全管理是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制[4]。实行护理安全管理能从根本上采取有效预防措施，把差错事故减少到最低限度，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。

2护理安全管理国外研究现状

2.1国外设有专职机构，全面负责安全管理 如澳大利亚成立了”医疗安全与质量委员会”，其任务就是监督医院和医护人员，旨在将事关患者生命财产安全的意外事件发生率降到最低点。在委员会和政府等多方监督和管理之下，珀斯爱德华纪念医院改变了原来业务混乱状况，医疗安全和服务质量达到行业标准，保障了患者的安全[5]。加拿大联邦政府联合各级卫生部门组建了加拿大患者安全协会，成立国家患者安全指导委员会，分享最佳患者安全医疗行为和模式[6]。此外WHO成立了”世界患者安全联盟”，该联盟从督促医护人员洗手工作着手，致力于改进患者的安全状况，取得良好的效果[7]。从国外经验可见，只有设立专职的安全管理机构，做到职责明晰，才能达到理想的管理效果。

2.2建立科学的差错报告系统 2005年7月，美国议会通过”患者安全和医护质量行动”提议[8]，目的在于鼓励美国各级卫生系统人员积极主动上报医疗护理安全事故，营造合法化的安全事故上报氛围，构建高效的上报系统。美国国家患者安全中心（NCPS）设有安全信息处理的专职人员，开辟了网络化的上报途径，并在第一时间给予信息反馈。其经验表明，不仅要及时上报已经造成伤害的事件，

还要上报暂时没有对患者造成伤害的潜在危险因素[9]。建立上报系统的意义在于发现安全体系的薄弱环节，而不是单纯的评价不良事件的危害。当整个安全控制系统出现偏差时，不管是否造成损害，都要鼓励护士及时上报，以期在第一时间采取补救措施。

2.3在美国医学研究所（IOM）的报告中，美国专家只用了”医疗错误”而未用我们常用的”医疗事故”一词[10]。国外，尤其是美国，随着观念实质的变化，对护理安全的关注与实践也涉及全社会各个领域。他们认为，简单地通过责罚医务人员的行为，不仅不能实现对护理安全切实有效的控制，甚至可能会产生相反的作用，真正需要做的是如何有效分析过错，找出错误的根源，运用现代管理技术完善护理程序，通过环节上的设置来减少错误发生，增加安全性[11]。美国的观点认为应该将精力集中在医疗活动的系统设计和控制上。系统设计中对每一步骤的疏忽将导致无数错误的机会。美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大的挑战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会[12]。使我们在不良事件发生后，并不仅关注谁犯了错误，而是通过系统分析事件，最后达到提高护士警觉性，消除护理安全系统疏漏，不让类似事件再现的目的。

3护理安全管理国内研究的现状

3.1当前，我国对病区护理安全管理的研究还是一个薄弱环节。管理实践集中在医院管理的层面，缺乏专职机构，多由护理部和各科护士长监督管理，措施主要是通过各种学习加强认识，通过对各种违反护理安全的手段进行惩罚达到效果。

3.2护理安全文化是医院安全文化的重要组成部分。安全文化中重要的是报告文化，是人们自愿上报并不受惩罚。中国医院协会（CHA）在《患者安全目标》中明确指出，鼓励医院积极参加《中国医院协会》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。《三级综合医院评审标准》要求，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动，医院直报系统要与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。但大多数医疗机构尚未建立完善的非惩罚性不良事件上报系统，只设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或轻微引起患者损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患[13]。

3.3我国护理质量管理制度经历了程序管理、全面质量管理、改进质量管理、标准质量管理、变异水平的质量管理及安全质量管理等多个阶段。目前缺乏健全的质量管理制度及护理应急预案，护理工作流程尚不完善[14]。规章制度的不健全、不完善或虽有制度但不能严格落实，如惩罚不明、绩效工资分配不合理，体现不出高危科室护理人员的自身价值[15]，显著影响护理人员的工作积极性，也是导致不安全的间接因素。

3.4为满足社会对医疗服务的需求，医院加大各部门的工作量，造成部分科

室的人员、设备、空间相对不足。据2005年卫生部调查全国400多家医院，其中三级综合医院临床床护比平均为1∶0.33，最低为1∶0.26，没有达到1978年卫生部要求的1∶0.4的标准。当护士人手紧缺、工作超负荷时，多数护士无法适应多重角色的转换，出现角色冲突，长期以往，会使护士身心疲惫，也是构成护理工作不安全的重要原因，再有，过度工作和勞累同样会引起注意力和警惕性的下降，导致错误的增加。

4护理安全对策研究

4.1构建安全文化，增强安全氛围。安全文化是个人和集体的价值、态度、觉悟、资格、行为模式、产物，决定一个组织的安全管理水平[16]。日本一项调查指出医院安全氛围与护士防止差错发生、确保患者安全的主动性呈正相关[17]。将安全文化这种管理思路运用到护理管理工作中，即在日常工作中培养和影响护士对安全护理的信念及态度，促使安全行为的养成，才是一种最可靠的管理策略。李均平[18]认为将护理安全文化视为管理思路运用到病房护理管理中，可降低护理风险，减少护理缺陷，保证护理质量。

4.2积极学习应用科学的管理理论，规范安全管理，减少护理差错事故发生。

4.2.1 PDCA循环法 P（计划）管理者根据科室发展制定明确可行的各项计划；D（执行）每个护理人员应严格遵守各项操作规程和制度；C（检查）成立监控小组采取定期和不定期检查方式，督促落实医院的各项规章制度，对发现的安全隐患和问题及时反馈；A（处理）定期召开护理安全分析总结会，应用科学的方法查找缺陷的原因，使护理工作改进再改进，从而减少护理安全隐患[19]。张新静[20]通过应用PDCA循环管理模式，将重点放在计划、实施、检查阶段，减少甚至杜绝护理不安全事件的发生。

4.2.2巴莱多定律也叫二八定律[21]，在诸多因素中，确定了4个护理关键环节进行重点管理，包括关键患者、关键人员、关键制度、关键时间。同时应用根本原因分析法[22]、精细化管理[23]分析护理不良事件，能有效减少护理不良事件的再次发生；转变护理管理者对护理不良事件分析处理的观念；增强护理管理者人际沟通技巧；增加护理管理人员与护士之间的相互理解与信任；提高临床护理安全质量。徐巧妮[24]认为巴莱多定律为管理者打开了管理思路，使管理工作重点分明，对有效分配管理者的精力和工作时间起到了重要作用，从而保障了护理安全。

4.3建立健全科学的护理安全管理体系，建立以护理部-护士长-科室安全员为主体，全体护理人员人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理部监控、科室互控、科室自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，以便得到及时处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对自身存在的问题进行分析，提出整改措施。林金玲等[25]采用三级垂直管理机制，成立护理质量管理与持续改进委员会，促进医疗护理安全，减少差错、事故的发生。

4.4将护理安全屏障融入护理质量控制体系之中。在过去的护理管理中，我们往往把质量与安全分开实施。新的安全理念引进瑞士”奶酪理论”，使我们意识到，差错的防范系统包括规章制度、组织结构、工作职责、团队、技术、个体等因素。当每个屏障都存在漏洞，每个漏洞变成一个轨道时，就发生差错、事故。因此，如果整个系统不纠正，仅仅责怪个体，同样的差错依然会发生[26]。安秀琴[27]认为建立一个错误共享的文化，以系统的观点对护理不良事件进行科学的分析，增加护理工作的安全防御系统，提升患者安全，应该成为护理安全管理着努力的方向。我们要在质量管理方面的内容与规范的设计初始，就首先考量可能发生的安全问题，建立具体的相应的防范措施即设立屏障，并在实践中密切关注这些屏障的防范效果，在质量的持续改进中，以问题和隐患为牵引，不断完善”屏障”。例如，经常会有患者跌倒坠床，我们就建立如下屏障：在高危患者的床头建立警示标识，并在其床边安上床栏；保洁员清洁地板时放置警示牌，对行走不便的患者，禁止其自行入厕。以上措施的实施基本杜绝了此类问题的发生。

4.5运用”海恩法则”，建立差错问题报告系统。海恩法则指示我们，安全管理可以从小处着手，抓住先兆和隐患能把问题消灭在萌芽状态，做到防微杜渐，使护理安全管理从事后的处理前移到事前的预防。这就要建立护理安全风险报告系统，①成立自下而上的安全管理组织，定期进行风险评估；②转变现有的安全管理理念，由对护理差错的个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备和惩罚，注重对组织系统的反思和改进[28]。安利杰[29]认为，建立健全风险评估、风险防范、风险上报及讨论机制，强化护理人员培训与安全意识教育，建立奖惩机制，加强制度执行力，减少护理不良事件的发生。通过强化护理人员安全意识，规范护理安全行为，使护理人员认识到系统的安全是自身安全的基本保障，要人人参与，及时发现和报告护理隐患，对那些敢于揭露矛盾，能够发现问题的人给予鼓励。

4.6合理优化配备护理人力资源。护士缺编是目前各医院普遍存在的问题。合理而充足的护理人力配备，是保证护理安全的重要因素。由于护理人员缺编，工作任务繁重，会使护士工作质量下降，最终导致产生差错的概率增加，因此合力配备护理人力是保证护理质量与安全的前提[30]，护理部、人事科应重视护理人员身心健康，在工作量大、危重患者多的情况下，及时调整和补充护理人员，保证临床一线护理工作有序运转。护士长要注意从护士学历、职称、年资及实际工作能力等方面进行评价，分层级使用护士，对护士排班模式进行改革，工作负荷大的班次安排充足的人员上班，使超负荷工作状态得到明显改善，保证护理安全质量。

5结论

随着市场经济的发展，医疗市场竞争日趋激烈，各种纠纷也日益复杂化、多样化，防范护理差错和事故，确保护理安全已成为现代护理管理工作的重点。我们要借鉴国外的经验，认真更新护理安全管理理念，加强管理手，细化护理安全的具体工作，做到全院、全员、全面、全程安全护理，从而真正保证护理安全。

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