职业病诊断就诊登记表
姓 名 身份证 号 码 用人单位 名 称 用人单位地 址 既往病史 起止时间 职业史 工作单位 工种/岗位 每天 工作时间 接触的 危害因素 防护 情况 性别 年龄 用人单位联系人 联系电话 邮政编码 联系电话 联系地址 职业病诊断种类： （ × ）职业性尘肺及其他呼吸系统疾病（我院无资质）（ ）职业性眼病 （ ）职业性化学中毒 （ ）职业性耳鼻口腔疾病 （ ）职业性皮肤病 （ ）职业性肿瘤 （ ）物理因素所致职业病 （ ）其他职业病 （ × ）生物因素所致职业病（我院无资质） （ × ）职业性放射性疾病（我院无资质） 如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）： （一） 劳动关系证明资料（必须提交） （ ） （二）劳动者职业健康检查结果（必须提交）； （ ） （三）与诊断相关其他资料； （ ） 本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。 当事人（签名或签章）： 日期： 年 月 日 代理人 姓 名 与当事人关 系 身份证号 码 联系方式 代理人签名： 日期： 年 月 日 注:1．当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明资料等，并在复印件上签名确认；
委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 2．当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。 3．提起诊断的职业种类根据最新版的《职业病分类和目录》随时调整。 4．当事人在职业病诊断中所提交的所有资料一概不予退还，请自留备份。
样表
编号：
职业病诊断就诊登记表
姓 名 身份证 号 码 用人单位名 称 XXX XXXXXX 性别 X 年龄 写实岁 联系电话 最好写手机号 联系地址 推荐写在宁波暂住地 用人单位联系人 （必填） 联系电话 邮政编码 必填 可不填 XXX有限公司（务必写全称） 用人单位宁波市XX区XX路XX号 地 址 既往病史 （有无重大病史？） 起止时间 职业史 （写现工作 例：单位的情2001.10 况） -2018.4 工作单位 XXX有限公司 工种/岗位 XX工 每天 工作时间 X小时 接触的 危害因素 防护 情况 具体化学物 有/无 名称/危害一周X天 因素名称 职业病诊断种类：（仅选一种打√ 并在横线上写想申请的具体名称） （ × ）职业性尘肺及其他呼吸系统疾病（我院无资质）（ ）职业性眼病 （例：化学性眼灼伤） （ ）职业性化学中毒 XX中毒（例：苯中毒） （ ）职业性耳鼻口腔疾病 （例：噪声聋） （ ）职业性皮肤病 （例：皮炎） （ ）职业性肿瘤 （例：苯所致白血病） （ ）物理因素所致职业病 (例：中暑) （ ）其他职业病 （例：金属烟热症） （ × ）生物因素所致职业病（我院无资质） （ ×）职业性放射性疾病（我院无资质） 如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）： （一）劳动关系证明资料（必须提交） （ ） （二）劳动者职业健康检查结果； （ ） （三）与诊断相关其他资料； （ ） 本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。 当事人（签名或签章）：签申请人本人名字 日期： 年 月 日（递交申请当日） 代理人 姓 名 需要家属或律师代理填此项 与当事人关 系 身份证号 码 联系方式 代理人签名： 日期： 年 月 日
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