单位名称： 备案号：（ ）第 号
备案人 序号 聚餐时间 餐次 桌数 备案日期 （签字） 联系电话 审核人： 食品药品监督管理局（盖章）：
备注：1.本表由餐饮单位食品安全员如实填写。2.凡承办超过100人一次性集体聚餐须到辖区食品药品监督管理部门做好备案登记。3.餐饮单位应于每月25日前报送下月集体聚餐预定情况，遇临时预定的须于订餐三天前做好备案。
兰州市食品药品监督管理局印制
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