_伤寒论_之泻心汤初探

第12卷 第10期 2010 年 10 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 12 No. 10 Oct .，2010

《伤寒论》之泻心汤初探王 宇，指导：姜树民

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）

摘 要：仲景所创之泻心汤用于治疗痞证，现在仍广泛应用于临床，由对脾胃系统的疾病有较好疗效，体现了仲

景“治病求本，以平为期”，“知犯何逆，随证治之”的学术思想，其首创之辛开苦降法，对后世中医脾胃学说的形成和发展有着巨大的推动作用，并且对温病学派的立法用药有着深远的影响。

关键词：泻心汤；辛开苦降；寒热并用；补泻兼施

(2010) 10- 中图分类号：R222.2 文献标识码：A 文章编号：1673-842X 0105- 02《伤寒论》是我国第一部理法方药完备的临床著作，在中医药学术发展史上具有重要价值和辉煌成就，其中由仲景所创立的许多方剂至今仍广泛用于临床，泻心汤就实为一例。1 泻心汤之用药规律泻心汤的药物组成大致可分为三个部分，一为姜夏，辛开散结，温中散寒，消痞结，二为芩连，苦寒泄降，清热和胃，泄其满，三为参草枣甘温调补，补脾胃之虚以复其升降之职。1.1 小半夏汤与半夏干姜散 小半夏汤由半夏、生姜组成，在《金匮要略》中用于治疗支饮呕吐及寒饮呕吐，呕吐的病因多种多样，但其病机总由胃失和降、胃气上逆所致，方中半夏辛温，涤痰化饮，降逆止呕，为治饮病要药。生姜辛散，温中降逆，消散寒饮，又能制半夏之毒，孙思邈有云：“生姜，呕家之圣药，呕为气逆不散，故用生姜以散之。”二者相合，散寒化饮，降逆止呕，被后世称为治呕之祖方。半夏干姜散在《金匮要略》中用于治疗中阳虚弱，温运乏力，寒饮内停，虚寒之气上逆所致之呕逆。半夏干姜散即小半夏汤以生姜易干姜而成，干姜温阳，守而不走，与辛温之半夏相合，温中散寒，降逆止呕。仲景组方药少力专，使药力集中而取效迅速，并善于通过药物间的相互配伍而减轻药物的毒副作用，这也是仲景用药特点之一。1.2 大黄黄连泻心汤与附子泻心汤 大黄黄连泻心汤在《伤寒论》中用于治疗胃热气滞之热痞证。大[ 27 ] 赵玲，孙塘.六味地黄丸药理研究概况[ J ].山东中医杂志，1991，10 ( 2 )：59-60.[ 28 ] 姜长贵.血府逐瘀汤治疗慢性前列腺炎86例[ J ].河北中医，2000，22 ( 3 )：201.[ 29 ] 谢坚，李慈春.加味血府逐瘀汤治疗慢性非细菌性前列腺炎80例临床观察[ J ].中国男科学杂志，2004，18 ( 3 )：36-38.[ 30 ] 常建国.加味血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型慢性前列腺炎50例[ J ].四川中医，2003，21 ( 12 )：42-43.[ 31 ] 冯志敏.血府逐瘀汤加味治疗慢性前列腺炎86例[ J ].实用中医药杂志，2004，20 ( 3 )：131.[ 32 ] 王晓威.血府逐瘀汤加味合用抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎200例临床观察[ J ].中国性科学，2009，28 ( 6 )：15-17.[ 33 ] 王明浩.血府逐瘀汤加味治疗慢性前列腺炎[ J ].云南中医学院学报，2002，25 ( 1 )：52.[ 34 ] 王月芬. 血府逐瘀汤加味治疗慢性前列腺炎82例[ J ].新中黄泻热和胃，黄连泻心胃之火，黄芩泻中焦实火，三味苦寒药物同用，兵力集中，攻其一点，共达泻热消痞之功。这也是仲景遣方用药的一个特点，并且煎服方法特殊，用麻沸汤浸泡少顷，去滓温服，以取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结以消痞。而在《金匮要略》中用于治疗心火亢盛，迫血妄行之吐衄。主要区别在于煎服方法不同，“以水三升，煮取一升，顿服之”，是取其降火止血之功，三药相合，直折其热，使火降血止。由此可见，仲景用药之妙及方药煎服方法的重要性。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成用于治疗热痞兼阳虚之证，方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热，附子之辛热以温经复阳固表，寒温并用，补泻兼施，大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤浸泡少顷取汁，附子一味另煎取汁，再将二者相合，寒热异气，生熟异性，药虽同行，但各司其职，共达消痞固表之功。1.3 半夏 生姜 甘草泻心汤 三者皆有脾胃不和、升降失司、寒热错杂、气机痞塞的病机特点，均有心下痞、呕而肠鸣、下利的症状，治法均以辛开苦降、寒热并用、补泻兼施为主，都用芩连苦寒泄降，清中焦之热，姜夏辛温宣开，温中焦之寒，参草枣甘温补中，益脾胃之气。所不同的是，半夏泻心汤证以心下痞，呕逆较重，故半夏为君，和胃降逆。《金匮要略》 中也用于治疗寒热错杂之呕吐，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。生姜泻心汤证兼有水饮食滞，以干嗳食臭为主，故半夏泻心汤中加生姜四两为君，减医，2008，40 ( 6 )：86-87.许锐乾.血府逐瘀汤治疗慢性非细菌性前列腺炎45例[ J ] .江西中医药，2004，35 ( 263 )：36-37.胡朝晖.少腹逐瘀汤治疗慢性前列腺炎80例总结[ J ].湖南中医杂志，2003，19 ( 3 )：12-13.崔彦如.少腹逐瘀汤加减治疗血瘀型慢性前列腺炎60例[ J ] .四川中医，2004，22 ( 10 )：45.黄建国，王敏.少腹逐瘀汤加局部按摩治疗慢性前列腺炎例[ J ].中国实用医学杂志，2008，3 ( 32 )：82-83.卢伟.复元活血汤为主治疗慢性前列腺炎178例[ J ].实用中医药杂志，2006，22 ( 3 )：137.李占新.八正散合桃红四物汤治疗慢性前列腺炎临床观察60例[ J ].中国民康医学，2007，19 ( 7 )：533.王兵.桂枝茯苓丸加味治疗慢性前列腺炎45例[ J ].国医论坛，2004，19 ( 3 )：8.[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] 收稿日期：2010-04-04作者简介：王宇（1985-），女，辽宁锦州人，硕士研究生，研究方向：消化内科。

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干姜二两，意在宣散水气，和胃降逆。而甘草泻心汤证脾胃虚弱较重，症见下利日数十行，谷不化，干呕，心烦不安，故用半夏泻心汤增炙甘草四两为君，重在补中和胃。《金匮要略》中将炙甘草易成生甘草，用于治疗湿热化生虫毒之狐惑病。由此看出，仲景用药相反相成，他选择性效相反的药物配合运用，使药物既相互制约又能相互协同，以治疗错综复杂病性对立的病证，在配伍过程中，既应注意对立双方的均衡性，又当据病机重心所在而予适当偏重，以达到对寒热虚实等兼杂病证的治疗，且可相互制约而减轻[1]其毒副作用。这也是仲景遣方用药的重要特点之一。2 泻心汤之学术思想体现2.1 治病求本 以平为期 《内经》有云：“夫自古通3.1 对李东垣之影响 李东垣创立了“脾胃学说”，天者，生于本，本于阴阳。”强调人体生命的根本在于阴阳二气的协调平衡，即“阳平阴秘，精神乃治”。若阴阳失调，就会导致疾病的发生，而“治病必求于本”，因此，我们必须做到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。仲景正是遵循这一指导思想，结合痞证的病机特点，创立了泻心汤。泻心汤原为小柴胡汤证误用攻下，致中焦阳气受损，少阳邪热乘虚内陷，而至寒热错杂于中，脾胃升降失常，气机痞塞，而成心下痞。脾胃位于中焦，为气机升降枢纽。脾以升为健，胃以降为和。《内经》有云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，“寒者热之，热者寒之”，“虚者补之，实者泻之”，故用姜夏辛温以辛开散痞气之结，芩连苦寒泻热以降胃气之逆，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，调平论治，更用甘温之参草枣益气养胃健脾以护虚除痞，且防姜夏温燥之性伤脾胃之阴，苦寒芩连伤脾胃之阳，补泻兼施以顾其虚实，而且取其滓再煎之法，意在使药性和合，作用协调，并行不悖，而利于和解，也是以平为期的体现。同时可以看出仲景重视正气，顾护脾胃的思想。2.2 知犯何逆 随证治之 《伤寒论》16条这样论述：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”而“观其脉证，知犯何逆，随证治之”更是《伤寒论》的主要精神，对一切疾病的辨证论治都具有重要的指导意义。泻心汤的创立，更是将这一学术思想体现得淋漓尽致。对于胃热气滞之热痞，仲景应用大黄黄连泻心汤，泻热消痞；若有表阳虚，卫外不固之恶寒汗出，即加附子，扶阳固表。对于寒热错杂、升降失常之痞证，根据其具体症状之不同，对方药灵活加减。以心下痞、呕逆为主，应用半夏泻心汤，和胃降逆；以干嗳食臭为主，则半夏泻心汤加生姜四两，减干姜二两，意在宣散水气；而对于脾胃虚弱较著者，则半夏泻心汤增炙甘草四两为君，重在补中和胃。而将炙甘草易成生甘草，重在清热解毒，用于治疗湿热化生虫毒之狐惑病。仲景通过对方药的简单化裁，创造了至今临床仍广泛应用的泻心汤，可见其医学造诣之深厚，这也正是需要我们传承下去的宝贵经验。3 泻心汤之对后世之影响他认为脾胃的生理功能是矛盾的对立统一，脾胃位于中焦，为气机升降之枢纽，脾主运主升，使清阳之气上滋心肺，胃主纳主降，使浊阴之气下达肝肾。只有这样，才能“清阳出上窍，浊阴处下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。若脾胃升降失常，就会导致疾病发生，即“内伤脾胃，百病由生”。而《吴医汇讲》云“：东垣治脾胃之法，莫精于升降”，升清降浊理论是李东垣学术思想的重要[2]体现。东垣遵循仲景“辛开苦降”之法，主张治疗脾胃病应“升脾阳，降阴火”，灵活化裁，创立了很多切实有效的方剂，至今仍广泛应用于临床。如补脾胃泻阴火升阳汤，于升柴等一派辛散升脾阳药物中，佐以芩、连、石膏苦寒泻阴火，并辅以参芪草等甘温调补，顾护脾胃。中满分消丸中姜夏朴实等温阳行气，消痞散结，芩连等泻热消痞，参术苓草调补脾胃，诸药相合，共达上下分消，和调寒热，健脾升清，和胃降浊之功。3.2 对叶天士之影响 叶天士继承仲景运用辛开苦降法的经验，并结合自己的临床体会，有所发挥，将此法用于温热病的治疗而扩大了本法的应用范围，使之更好地适应了温热病的特点，丰富发展了温热病的治法，对后世医家组方用药产生重要影响。叶天士在《临证指南医案》中强调“辛以通阳，苦以清降”，“苦与辛合，能降能通”，并认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”，并且在明・戴元礼“诸泻心方取治湿热最当”的启示下，得出“湿热非苦辛寒不解”的临床体会，从而扩大了对湿热病通治的[3]范围。湿为阴邪，热为阳邪，而脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，湿热互结，最易阻滞中焦，导致气机升降失常。泻心汤方中，芩连清热燥湿，姜夏燥湿散寒，四者合用，辛通苦降，清热祛湿，则气机得复，诸证可解。在《临证指南医案》中选用泻心汤类方用于痰热痹阻的痞证，用于湿热内结、肝风犯胃等导致的呕吐，用于湿热阻滞的反胃，用于上不能食且下不得便的关格，用于酒热郁伤与暑秽外侵的胃痛于湿热疟疾或疟疾的某一阶段，用于湿热痢疾，用于情志所伤而致肝胃不和，用于厥阴热证吐蛔，用于湿热内陷、神识如蒙，用于湿热困脾的脾瘅、湿热郁阻[4]中焦的肢厥。可见，泻心汤方应用之广。不仅如此，“久病入络”是叶天士的在总结大量临床经验过程的创见，他认为“初病湿热在经，久病瘀热入络”，“其初在经在气，其久入络入血”，在治疗上强调以辛为治，该辛则通，使血络瘀滞得行，气机调畅，这也为中医治疗慢性疾病开辟了一条新途径。泻心汤方蕴含了仲景治疗疾病的基本辨证思维，其具有普遍的指导意义，因此对于泻心汤的探讨是十分必要的。◆参考文献[ 1 ] 娄政驰.仲景方剂之相反相成配伍规律探讨[ J ] .实用中医药杂志，2009，25 ( 2 )：110.[ 2 ] 赵琰，屈会化，王庆国. 半夏泻心汤的配伍法则及其对后世的影响[ J ] .北京中医药大学学报，2004，27 ( 4 )：6.[ 3 ] 陈志伟，翟玉祥. 叶天士运用辛开苦降法治疗温热病[ J ] .吉林中医药，2008，28 ( 12 )：865.[ 4 ] 王文新，陈玉洁.对身心疾病认识的中西医学比较[ J ] .继续医学教育，2001，15 ( 2 )：41-44.泻心汤的创立及应用为后世医家临床辨治疾病奠定了基础，对中医脾胃学说的形成和发展有着巨大的推动作用，并且对温病学派的立法用药有着深远的影响。106