Piper疲乏调查量表
该问卷旨在对您的疲乏程度进行评估，请您诚实、耐心地完成本次问卷。您所填写的所有信息将会完全保密，感谢您的支持与配合！
说明:0表示没有，10表示很严重.各分值代表的疲乏严重性程度为:0表示没有，1-3分表示轻度，4-6分表示中度，7-10分表示重度。请根据您的情况回答下面的问题：
1. 您现在感到疲乏吗？ [单选题] *
○ 有 ○ 没有 （无需回答以下的问题）
2. 您现在所感到的疲乏维持多久了?(只填以下其中一个)
○ 分钟[1]： ○ 小时[2]： ○ 星期[3]：
○ 月[4]： ○ 其他(请注明) [5] ：
3. 您现在感到的疲乏，为您带来多大程度的忧虑？ [单选题] *
○ 毫不忧虑[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5] ○ [6]
○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 非常忧虑[10]
4. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力？影响有多大？ [单
选题]
○ 毫影响[0] ○ [1] ○[2] ○ [3] ○ [4] ○ [5] ○[6]
○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 影响非常大[10]
5. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您探望朋友或与朋友的社交活动？影响有多大? [单选题]
○ 毫影响[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5] ○ [6]
○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 影响非常大[10]
6. 您现在感到的疲乏，有没有妨碍您的性生活？ [单选题] *
○ 有 [1] （请回答第7题） ○ 没有[2]（请回答第8题）
○ 不适用 [ 3 ]（请回答第8题）
7. 如第6题回答“有”，其影响力有多大？请回答这题。 [单选题] *
○ 毫影响[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5] ○ [6]
○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 影响非常大[10]
8. 总体而言，您现在感到的疲乏，有没有妨碍您做自己喜欢的事?影响有多大？ [单选题] *
○ 毫影响[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5] ○ [6]
○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 影响非常大[10]
9. 1您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是…… [单选题]
○ 令自己愉快的[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 令自己不愉快的[10]
9.2 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是……
○ 并不惹自己讨厌的[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 惹自己讨厌的[10]
9.3 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是……
○ 没有破坏性的[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 有破坏性的[10]
9.4 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是……
○ 正面的[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○[4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 负面的[10]
9.5 您如何形容您现在感到的疲乏?您所感到的疲乏有多大程度是……
○ 正常的[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 异常的[10]
10.1 您现在有多大程度感到……
○ 身体强壮[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○[4] ○[5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 身体虚弱[10]
10.2 您现在有多大程度感到……
○ 清醒[0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 有睡意[10]
10.3 您现在有多大程度感到……
○ 有冲动 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 懒洋洋[10]
10.4 您现在有多大程度感到……
○ 有精神 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○[5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] 10.5 您现在有多大程度感到……
○ 有活力 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [6] ○ [7] ○ [8] 10.6 您现在有多大程度感到……
○ 有耐性 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [6] ○ [7] ○ [8] 10.7 您现在有多大程度感到……
○ 轻松 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ [3] ○ [9] ○ [3] ○ [9] ○ [3] ○ [9] ○ 疲倦[10]
○ [4] ○ [5] ○ 无活力[10]
○ [4] ○ [5] ○ 不耐烦[10]
○ [4] ○ [5]
○ 紧张[10]
10.8 您现在有多大程度感到……
○ 开心 [0] ○ [1] ○ [2] ○ [3] ○ [4] ○ [5]
○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [9] ○ 抑郁[10]
10.9 您现在有多大程度感到……
○ 能够集中精神 [0] ○ [1] ○ [6] ○ [7] ○ [8] 10.10 您现在有多大程度感到……
○ 记忆力良好 [0] ○ [1] ○ [6] ○ [7] ○ [8] 10.11 您现在有多大程度感到……
○ 能够清晰地思考 [0] ○ [1] ○ [6] ○ [7] ○ [8] ○ [2] ○ [9] ○ [2] ○ [9] ○ [2] ○ [9] ○ [3] ○ [4] ○ 不能集中精神[10]
○ [3] ○ [4] ○ 无记性[10]
○ [3] ○ [4] ○ 不能清晰思考[10] ○[5] ○ [5]
○ [5]
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