姓 名 民 族 现住所 既往 病史 右： 裸眼 视力 左： 矫正 视力 年龄 婚否 性别 籍贯 联系方式 照片 右：矫正度数 左：矫正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查： 色觉 色觉检查图名称： 科 检查 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ）紫（ ） 眼 病 血 压 /mmHg 心脏及血管 神经系统 内 营养状况 呼吸系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 其 它 皮 肤 外 脊 柱 科 颈 部 面 部 四 肢 其 它 关节 医师 意见： 签名： 医师 意见： 签名： 医师 意见： 签名： 左耳 米 右耳 米 医师 耳听 力 意见： 鼻嗅 觉 喉 签名： 耳鼻咽喉 医师 是否 口唇 腭 意见： 口吃 腔牙 齿 （齿缺失————+—————） 签名： 科 其 它 医师 胸部透视 签名： 化 验 肝功： 医师意见签名： 医师意见签名： 心电图 体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
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