运行病历质量检查表

运行病历质量检查表

Prepared on 22 November 2020

医院运行病历质量检查表

被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分：

病历1 住院号 检 查 内 容 入院时间 是否在患者入院后24小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查 （专科情况）、辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 首次病程记录是否在8小时内完成 主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病 例上级医师查房记录入院后12小时内完成） 副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记 录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否书写主治医师查房记录（≥1次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后 24h内完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后 24h内完成 住院超过1月者是否有阶段小结 是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分， 记录备注） 抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱 是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参 加抢救医务人员及职称 有无术前小结 手术类 病历 有无术前讨论记录（二类及二类以上手术） 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程 记录 有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 项目 入院 记录 （10分） 存在问题 扣分 病 程 记 录 （40分）

知 情 同 意 书 （15分） 医嘱类（10分） 合理用药（15分） 合理检查（10分） 备注 （关联科室情况） 有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内） 病重、病危病人是否有病危告知书 手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱开具不及时 药物用法、用量、途径不清楚 缺重要医嘱 有无指针使用及更改抗生素 有无指针使用药物（除抗生素外） 保外药品是否告知家属并签字 是否有不合理检查现象