姓 名 文化程度 婚否 性别 民族 籍贯 出生日期 职业 年 月 日 二 寸 免 省 市 县 （以上由本人如实填写） 裸眼右 右 矫正 视力 左 医师意见 受检者 签字 （骑缝章） 冠 近 照 既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他） 现住址 视力 左 眼 其它眼病 五 官 科 鼻 颜面部 口腔 其它 身高 淋巴 外四肢 科 关节 其它 唇腭 cm 体重 甲状腺 嗅觉 耳 右 米 听 力 左 米 彩色图案 及编码 色觉 检查 单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄 耳疾 鼻及鼻窦疾病 咽喉 门齿 口吃 签字： kg 皮肤 平跖足 脊柱 医师意见 签字： 血压 发育及营养状况 神经及 精神 内科 肺及 呼吸道 心 脏 及血管 肝 腹部器官 腹 其它 mmHg 脉搏 次/分 医师意见 签字： 医师意见 胸部放射 线检查 签字： 化验检查 附化验单据 医师意见 淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查（申请幼儿园教师资格人员检查项目） 签字： 负责医师 检查结论 （盖章） 签字： 备注 体检日期 年 月 日
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