品管圈在病案首页信息质量管理中的应用

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对检查医嘱质量低劣停当月发超劳补贴，医嘱缺陷频发者予以停职培训或实行末位淘汰及时清退。从机制上激励医务人员重视医嘱质量的荣誉感、责任感与危机感，提高科室各级医务人员对病案质量的重视程度。

随着医院信息化管理的发展，临床病历医嘱处理明显提高了执行医嘱的准确性及工作效率。但在医嘱执行过程中也会产生新的缺陷。故而医护人员在使用电子医嘱时需要有更强的法律意识和更高的职业素质。医院管理者应根据新型医嘱处理模式，及时完善医嘱流程与行为，强化医护人员责任心和法律意识，抓好各项制度落实与检查，提高医嘱执行的完整率与及时性，全面提高医护素质与质量。

参考文献

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的影响[J].中国病案,2012,13(1):36-37.

（2014-10-19收稿）

的病案是低级错误，因其不涉及专业技能水平，只要认真细致、强化责任心是完全可以避免的。医疗质量是医院生存的基础，而医嘱质量直接关系医护质量的指向性，对患者治疗起到关键性作用。故而在医疗工作中要强化责任心，从源头抓起，从细微环节入手抓医嘱书写，认真细致的书写医嘱，正确对待医嘱书写的重要性、严肃性、真实性，加强自我保护意识与风险意识，将缺陷医嘱杜绝在萌芽状态。加强医护沟通，落实医嘱查对制度；科主任、护士长要利用查房检查抽查、科室质控人员每日检查医嘱，对患者从入院治疗至出院全程的医嘱单下达、执行记录质量进行监控、督查，重视医嘱环节质量细节把控，及时发现问题进行纠治整改，确保医嘱质量稳定提升；科室质控人员在认真审查出院病历时，不要漏检医嘱内容，切实负起质控责任。因医嘱缺陷发生纠纷时，除追究当事者责任予以处罚外，科室质控人员亦应负相应责任以示惩戒。 3.2.5 重奖惩激发质量意识 医嘱是病案质量的重要内容之一。借助电子信息系统优势，构建质量责任奖惩追究机制，任何人进入医嘱系统必须以自己的密码登录，培养医护人员“谁下达谁签名，谁执行谁签名，谁签名谁负责”的严谨求实的良好医疗作风，真正使奖惩机制与责任制挂起钩来，奖惩具体实在。定期利用病案展评是对医嘱质量作为专项内容进行讲评，将病案质量（含医嘱）优劣作计入医务人员考核档案，对医嘱质量优秀者给予年终评功评奖、进修选学、晋职晋级、分房等倾斜优先；

品管圈在病案首页信息质量管理中的应用

510260 广州市 广州医科大学附属第二医院病案统计科 陈丽纯 周煜峰 王 羽

摘要 目的 探讨品管圈活动在提升病案首页信息质量中的应用。方法 科室成立品管圈活动小组，遵循PDCA 原则，以“降低病案首页缺项率”为题，开展时间为期3个月的品管圈活动，并将该次活动的目标值设定为4.2%。结果 运用品管圈活动的循环原理，可将病案首页缺项的比例明显减少，缺项率由活动前的9.5%降至3.8%，超额完成目标值4.2%，活动取得了良好的效果。结论 通过品管圈活动成功达到提升病案首页的信息质量，从而促进病案管理水平的提高。

关键词 品管圈；病案首页；信息质量

Implementation of Quality Control Circle in the Information Quality Control Management of the Home Pages in Medical Records Chen Lichun,Zhou Yufeng,WangYu,Department of Medical Records and Statistics,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China

Abstract Objective To discuss the implementation of quality control circle(QCC) in improving the information quality of the home pages in medical records. Methods To set up an QCC activity group in the department,and conduct a three-month QCC activity with a theme of \"reducing the defect items rate of home pages of medical records\" according to the PDCA principle. The goal score of this activity was set as 4.2%. Results With the application of the QCC activity and its circulation theory,the proportion of defect items reduced obviously,and decreased from 9.5% before the activity to 3.8%,got well results with over-fulfilled 4.2% than the goal score. Conclusions The information quality of the home pages in medical records was significantly improved through the QCC activity,and promoted the improvement of the medical record management capability.

Key words Quality control circle；Home pages information；Information quality

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而病案首页是病案信息简明而丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的

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内容。因此，准确完整的病案首页信息是维护医患关系合法权益的重要依据，是提高医院管理水平的重要途径。品管圈（Quality Control Circle，缩写QCC），就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。曾有文献总

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结了26条推行QCC活动的苦难因素，这也让很多医院忽视了QCC的作用，并反对在日常的医务管理中进行QCC活动。然而，结合本院的实际情况，开展QCC活动后，发现病案首页填写的缺项明显减少，病案首页的信息质量较QCC活动前有了大幅度的提升。 1 资料与方法

1.1 资料 分别随机抽取QCC活动前后1个月的4600份病案首页作为样本进行分析比对。所有样本均来自临床科室，活动前后的样本在科室来源上无差异，且病案患者在年龄、性别、病例分型，手术级别等保证随机性。

1.2 方法 按照品管圈的原理，使用QCC管理工

序号 1 2 3 4 5 6 7 8

分析原因

理论及操作的培训不够 无简易化指引

对于病案首页填写不重视 三级医师配备不足 质控培训不够

无明确病案首页质控指引 电子系统智能化欠佳 不能识别病案首页缺项 临床工作时间不确定性

《中国病案》2015年第16卷第1期

具，以PDCA为核心，按照计划逐一开展进行。 1.2.1 选择课题 本次品管圈的主旨在于提升病案首页的信息质量，遵循选题“先小后大、先易后难、可量化、可衡量”的原则，将可量化的“病案首页的缺项率”定为衡量指标，定“降低病案首页缺项率”为品管圈课题。同时，为加强集体凝聚力确定“朝阳圈”为圈名，寓意病案首页美好的未来。以太阳的图案作为圈徽。病案统计科科长为圈长，编码录入组及质控组共6人为圈员。

1.2.2 设定目标 按照目标值设定公式：目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）。病案首页缺项发生率为9.5%，结合本院的实际情况，将圈能力定为70%。改善重点主要因素即1项-5项累积构成比79.96%。参照目标值公式：9.5%-（9.5%×79.96%×70%）=4.2%，即本次活动的目标是将“病案首页医疗信息缺项率”由9.5%降至4.2%。

1.2.3 分析原因及主要原因的确定 明确课题及目标后，组织圈员运用QCC管理工具开始进行原因分析。结合以上系统图中的原因，进行逐条分析，排除不可抗拒因素，使用要因分析表确定主要原因,见表1。

要因确认

是否主要原因

是 是 是 否 是 是 是 否

表1 缺项原因分析表 培训效果欠佳

指引可及行、简易性欠佳 发现缺项后的惩罚不明确 人力资源不足

无针对常见质控问题的培训 将质控问题制成指引、反馈 电脑进行识别

不确定因素多

1.2.4 确定对策 对于以上主要原因进行提取归纳，可将主要原因归为以下4个：培训不到位、指引不明确、监管制度欠完善、电子系统智能化欠佳。

重要原因（why） 1培训不到位

对策拟定（how）

经“朝阳圈”讨论及反复修改后，以“降低病案首

页缺项率”为主题，结合5W1H的分析方法确定以下对策表，见表2。

负责人(who) 圈长

负责质控工作的圈员组长 组长 组长 圈员 圈员 圈员

实施时间（when） 地点（where）

5月 5月 5月 5月 6月 6月 7月 6月

学术会议中心学术会议中心病案统计科 病案统计科 病案统计科 病案统计科 病案统计科 信息科

表2 5W1H分析对策表

1、分批进行病案首页填写培训 2、进行各科室质控医师的专项培训 1、优化病案首页填写指引

2指引不明确 2、制定病案首页质控指引

3、定期反馈存在问题

1、完善病案首页的监管及奖惩制度

3监管乏力

2、病案首页填写质量纳入科室综合测评

4电子系统智能化欠佳 调整电子系统对病案首页缺项的识别

1.2.5 对策实施 （1）加强培训：首先，分批对全院临床医生进行病案首页填写培训，着重强调病案首页意义、具体项目正确填写方法，培训后进行考核，巩固培训效果。其次，对于全院各科室的病

案质控专员进行病案首页质控的专项培训，主要结合目前病案首页存在问题进行强化培训。（2）明确指引：注重实用性，将目前的《病案首页填写说明》进行优化及简化后，再将其挂于医院内网进行宣

《中国病案》2015年第16卷第1期

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床科室质控医师进行病案首页的质控培训。（3）医院内网长期存放病案首页填写指南。（4）病案统计科每季度对病案首页的填写情况进行统计汇总，并通过内网及纸质版进行全院反馈。（5）病案管理制度中病案首页填写责任划分应明确奖惩制度，结合病案首页质控的总结和反馈情况，对病案首页填写优秀的科室及个人进行奖励，并纳入当年的科室综合测评，对未达到标准的科室及个人进行客观分

[4]

析，总结提高。

完成了QCC活动的主体部分，最后需对活动进行总结、反省及展望。本次活动通过圈员的协作，达到了目标值，在短时间内解决了病案首页实施后急需解决的实际问题。不仅降低病案首页医疗信息缺项率，促进病案首页填写质量提高，把影响病案首页缺陷的因素限制在可控制范围内。品管圈是一种强调自下而上，自发主动的管

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理模式，通过品管圈活动，科室内部改变了以往自上而下的管理模式，科室人员以品管圈开会的模式聚集在一起，为科室的建设出主意、想办法，更加提高了圈员的团队合作精神和终末病案质量管理能力。

最重要的是病案统计科在此次活动中体验了一种新的工作模式以及管理模式，让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。此次品管圈活动改变了以往对病案首页质量管理以科主任为主的观念，让圈员积极参与实施与改进，从一人决定到群体决策，明显增加了集体的凝聚力以及工作能力。既解决了工作中存在的问题，又充分发挥了圈员的积极性，创造性．主动性，

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又提高了团队的凝聚力。

通过此次活动发现了QCC在病案管理中的优势，充分发挥品管圈的优势，加以妥善利用，将对病案首页管理以及病案管理工作产生不可预计的功效，使病案信息质量不断提升，更好的服务于医院决策者以及广大患者。

参考文献

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用研究[J].医院管理论坛,2011,9(28):33-34.

（2014-09-05收稿）

传，便于临床使用，并向临床病案质控医师推广使用，加强病案首页质控力度。病案统计科定期将病案首页的统计情况向临床反馈，提出存在问题及问题科室。（3）完善监管制度：完善病案首页相关制度执行情况的监管及处罚制度，并进行宣传及执行。将病案首页填写情况纳入科室综合测评。（4）调整电子系统：与信息科充分沟通，进一步调整和完善电子病历系统，尽可能提高最终电子质控时对病案首页缺项的识别率。 2 结果

初期现状调查 调查2014年5月份期间病案首页的缺项情况。抽查5月份出院病案4600份，通过首页质量检查，发现缺项共435个，经汇总后得出目前病案首页缺陷发生率为9.5%，见表3。

表3 病案首页缺陷构成比

序号 项 目 缺项数 构成比(%) 累积构成比(%) 1 入院病情 113 25.98 25.98 2 是否有出院31天内再住院计划69 15.86 41.84 3 RH血型 64 14.71 56.55 4 麻醉方式 55 12.64 69.19 5 麻醉医师 46 10.57 79.76 6 病理诊断 33 7.59 87.35 7 病理号 18 4.14 91.49 8 药物过敏 14 3.22 94.71 9 血型 13 2.99 97.70 10 其他 10 2.30 100.00 合计 435 100.00 活动后改进效果 为期三个月的QCC活动结束后，调查2014年7月份4600份出院病案，发现病案首页缺项有175个，涉及172份病案首页，则目前缺陷发生率为3.8%。活动后的病案首页缺陷率较前明显下降，同时降到了预期的目标值以下，说明QCC活动成效明显。 3 讨论

PDCA循环应用于病案首页信息质量提升，就是按照这样的顺序把医院病案首页质量管理工作的重点从“事后整改”转移到“事前防范”，通过不断循环上升方式提升病案首页信息质量，以便为

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决策者提供更加有效的信息支持。此次活动从“缺项率”这个简单的指标作为切入点，以PDCA为核心，通过“选择课题”、“现况调查”、“设定目标”、“分析原因”、“确定主要原因”、“确定对策”、“对策实施”、“效果检查”、“制定巩固措施”、“总结和展望”10个步骤，初步提升了病案首页的信息质量。

制定巩固措施经过对策实施以及效果检查后发现，上述对策对于降低病案首页的缺项率，提升信息质量有明显效果，遂将对策进行整合，制定一系列巩固措施，将对策标准化、常态化，保证病案首页信息质量的不断提升。经讨论后决定将以下行为制度化：（1）将病案首页的填写培训纳入到临床医师的入职培训中，并进行考核。（2）每年对各临