常见疾病的观察和护理要点

一、

胸腔闭式引流术 （一）察看重点 术前

1.缺氧的症状和体征。

2.生命体征、血氧饱和度，重点是呼吸型态。 术后

1.有无胸膜反响症状如：头晕、胸闷、气紧、面无人色、出盗汗、甚至昏倒

等。

2.呼吸型态。

3.引流液的颜色、性状、量及引流速度。引流液为血性液，色鲜红，成人每小时超出 200ml，连续 3 小时以上，说明胸腔内有活动性出血；伴有愈来愈多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能。

4.置管局部有无皮下气肿，溢出及溢出液的颜色、性状、量。 5.清理呼吸道的能力。 （二）护理重点 术前

1.xx 医嘱赐予吸氧，完美术前准备。 2.知道病人半坐卧位，抬高床头 3.知道病人腹式深呼吸。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

30°—45°。

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2.出现胸膜反响症状时，立刻停止胸穿，取平卧位，注意保暖，出汗显然、血压偏低的患者，遵医嘱赐予吸氧、糖皮质激素药物治疗。

3.胸腔内有活动性出血时，嘱病人绝对卧床歇息，遵医嘱赐予止血药物、增补血容量，记录进出量，保持每小时尿量 >30ml。

4.依据病情取适合体位，神志清楚、血压安稳后，取半坐卧位，抬高床头

30°—45°；生命体征安稳，无头晕、乏力不合时，辅助和敦促病人下床活动。

5.做好胸腔闭式引流的护理

（ 1)妥当固定引流管，水封瓶长管置入水中 3—4cm，保持引流管长度适合及引流畅达。

（ 2)水封瓶置于引流管胸腔出口平面下 60—100cm，内置 500ml 灭菌生理盐水， 24 小时改换瓶内液体一次，必需时随时改换。

（ 3)搬运病人、病人下床活动或改换引流瓶时，需双止血钳夹闭引流管。

6.保持伤口洁净干燥。

7.卧床时期做好口腔、皮肤、会阴护理，辅助洗刷、饮食，保持大便畅达。

8.知作他人腹式深呼吸、有效咳嗽、排痰。如出现皮下气肿者，见告病人严禁剧咳。二、胸部创伤

（一）察看重点

急性期

1.有无呼吸窘况综合症。如：呼吸困难、低氧血症等。 2.意识、生命体征及尿量，有无失常呼吸。 3.咳嗽、咯血状况。

4.胸部有无开放性伤口、皮下气肿。 5.气管地点能否居中。

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6.痛苦部位、性质、程度。 恢复期

1.有无咳嗽、胸痛、气急等慢性脓胸症状。 2.饮食、排便状况。 （二 )护理重点

急性期

1.有呼吸窘况综合症者，遵医嘱赐予机械正压通气，病情安稳后改为氧气吸

入。

2.遵医嘱禁食、迅速增补有效循环血容量、赐予止血、止痛、抗感染、营养支持等治疗，记录进出量，保持每小时尿量 >30ml。

3.依据病情取适合体位，休克期平卧位头偏向一侧，实时消除口、鼻腔及气

管内分泌物；神志清楚，血压安稳后取半坐卧位，抬高床头

30°—45°。

5.有

4.有开放性伤口归并皮下气肿者，辅助医生闭合伤口，皮下引流积气。

失常呼吸者，辅助医生行胸廓固定。

6.保持气管地点居中。

7.胸腔闭式引流术后者，同胸腔闭式引流术护理重点。 8.卧床时期做好口腔、皮肤、会阴护理。 9.指导病人肢体主动运动。 恢复期

1.知道和辅助病人有效咳嗽、排痰。

2.清除食管、胃等消化道疾患后，嘱病人食用高热量、高蛋白，富含粗纤维易消化食品，防止辛辣、刺激性食品，预防便秘。

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3.知道病人依据床上运动 —床边活动 —下床活动的序次渐渐增添活动量。 4.知道病人进行腹式深呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼。 三、肺部疾病

（一）察看重点

术前

1、生命体征、血氧饱和度及缺氧症状重点是呼吸型态。 2、浑身营养状况。

3、肺结核低热、盗汗、乏力、食欲减退、干咳、咯血、胸痛、呼吸困难。

4、支气管扩充咳痰、咯血，痰液量多，呈粘稠脓性液，甚至有贫血、杵状指（趾）。

5、肺癌刺激性咳嗽，咳血丝样痰液，后期病人可出现乏力、体重减少。 术后

1、肺不张如：呼吸困难、心动过速、发绀、呼吸音低等。

2、急性肺水肿如：呼吸困难、强烈咳嗽、咳粉红色泡沫痰及口唇发绀、大汗淋漓、浮躁不安等。

3、支气管胸膜瘘如：体温异样、呼吸急促、胸痛、咳嗽加重，咳脓血痰，引流管连续清除大批气体。

4、全肺切除术者，注意气管地点能否居中。

5、伤口溢出液的颜色、性状、量。 6、引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。

7、痛苦的部位、性质、程度。 8、清理呼吸道的能力。

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（二）护理重点

术前

1、xx 医嘱赐予吸氧，完美术前准备。 2、依据病情取适合体位。

3、嘱病人食用高蛋白、高热量、生素的营养丰富、易消化食品。

4、指导病人腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽、排痰，支气管分泌物多的病人行体位引流，保持呼吸道畅达。

术后

1、依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2、遵医嘱氧气，雾化吸入，赐予抗炎、祛痰等药物。 3、全肺切除术者，控制静脉点滴速度及补液量。

4、依据病情取适合体位。支气管胸膜瘘者，取患侧卧位或半坐卧位

;肺水肿

者，取端坐位，双腿下垂；全肺切除术者绝对卧床歇息，取侧卧位或半坐卧

位，绝对严禁完整侧卧位；病情安稳者，取版坐卧位，抬高床头

30°~45°。

5、全肺切除术者，胸腔闭式引流管用两把止血钳夹闭，保持气管地点居

中。若气管偏向健侧，辅助医师开放引流管，放出适当胸腔积液至气管居中后再夹闭引流管，放液量一次不超出 500 毫升；若气管偏向患侧，辅助医师经过胸腔闭式引流管想胸腔注入气体或生理盐水至气管居中后再夹闭引流管。

6、采纳有效方法缓解痛苦，全肺切除术者，禁用盐酸哌替啶、吗啡。 7、全肺切除术者，术后一周内绝对卧床歇息，

7~10 天床上活动， 10 天后

依据床周一室内一室外原则活动；肺叶切除术者，病情安稳后，辅助和敦促病人早期下床活动。

8、其余同脓胸病人的术后护理重点

4、5、7、8、9、11 点。四、甲状腺疾

病

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（一）察看重点

术前

1.有无声音沙哑、呼吸困难、吞咽困难。 2.甲亢病人基础代谢率的变化。

3.有无腹泻、心悸、脸面潮红和血清钙降低等症状。 术后

1.呼吸型态和发音状况，有无呼吸困难和紫绀等。 2.生命体征重点是体温、心率、血压的变化。

3.伤口溢出液的颜色、性状、量。

4.有无甲状腺危象如 :高热、脉快而弱、大汗、浮躁不安、谵妄、昏倒、呕吐、水泻等。

5.有无呛咳、误咽、手足抽搐。

6.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 7.血钙变化。 （二）护理重点

术前

1.甲亢病人遵医嘱服用降低基础代谢率的药物。

2.突眼者注意保护角膜和结膜，遵医嘱使用眼药水，防备干燥、外伤及感

染。

3.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。

4.甲亢病人严禁饮刺激性饮料如：浓茶、咖啡等；戒烟、酒。 5.知道病人练习手术体位（颈过伸位）。

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6.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.保持呼吸道畅达，床边备气管切开包。

3.有甲状腺危象者，遵医嘱使用碘剂、激素、肾上腺素能阻滞剂、镇定剂等药物；发热者履行发热护理惯例。

4.遵医嘱使用钙剂治疗，甲状腺全切者服用甲状腺素制剂。 5.保持伤口洁净干燥。

6.固定引流管，保持引流畅达。

7.嘱病人食用温良流食或半流食，防止食用辛辣等刺激性食品，必需时遵医嘱食用高钙低磷食品。

8.指导病人减少颈部活动，勿多发言。 9。做好有关知识健康指导。五、脾脏疾病 （一）察看重点

/ 门静脉高压症

术前

脾脏疾病

1.脾损害

（ 1)有无腹痛、反跳痛和肌紧张以及其程度和范围。

（ 2）有无休克预兆如：面无人色、四肢湿冷、脉搏加速、血压降落、脉压变小、尿量减少等。

2.脾功能亢进重点察看红细胞、血红蛋白、血小板的变化。 3.脾肿瘤有无腹部憋胀、痛苦。

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4.胃肠减压能否畅达以及引流液的颜色、性状、量。 xx 高压症

1.有无上消化道出血偏向如：呕血、黑便。

2.有无生命体征、意识、尿量变化及黄疸、腹水等。 3.血惯例、凝血、肝功的变化。 4.浑身营养状况，进食种类及量。 术后

1.门静脉高压症有无肝功能衰竭的前驱症状如：神志改变、黄疸加深、肝臭、血氨高升等。

2 有无腹痛、腹胀。

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 4.伤口溢出液的颜色、性状、量。 5.血惯例、凝血的变化。 （二）护理重点

术前

脾脏病人

1.脾损害病人

（ 1）遵医嘱禁饮食，赐予止血药物以及输血治疗。

（ 2）绝对卧床歇息，严禁任意挪动病人、休克病人取休克位。

2.脾功能亢进病人指导病人歇息，防止各样外伤。

3.固定胃管，保持引流通

畅。

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4.做好口腔、皮肤护理。 5.做好有关知识健康指导。 xx 高压症

1.遵医嘱赐予止血、保肝、利尿药物或输血，必需时采纳三腔二囊管压迫止

血。

2.完美术前准备，禁用碱性溶液灌肠。择期手术者麻醉后再置胃管。 3.每天准时丈量腹围、体重。 4.做好口腔、皮肤护理。

5.嘱病人食用温凉、适当蛋白、低脂肪的食品；防止食用干硬、刺激性强货粗拙食品。

6.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.遵医嘱赐予止血、利尿、保肝、抗凝治疗。

3.依据病情取适合体位。分流术者取平卧位或小于 30°半卧位， 1 周后逐渐下床活动。

4.保持伤口洁净干燥。

5 固定引流管，保持引流畅达。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 7.做好口腔、皮肤护理。

8.嘱病人食用适当蛋白、低脂肪食品；有肝昏倒预兆者，蛋白质小于20g/d，盐和水的摄取；分流术者蛋白质小于等于 30g/d.

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9.嘱病人防止惹起腹压高升的要素如：强烈咳嗽、喷嚏、使劲排便等。 10.做好有关知识健康指导。六、肝脏疾病 （一）察看重点

术前

1.肝脓肿有无寒战、高热。

2。肝囊肿有无食后饱胀、恶心、呕吐。 3.肝癌意识、生命体征及有无黄疸、腹水。 4.肝区痛苦发生时间、性质和程度。 5。浑身营养状况，进食种类及量。 6.血惯例、凝血、肝功、甲胎蛋白等。 术后

1.生命体征、意识状态、口腔气味。 2.伤口溢出液的颜色、性状、量。

3.引流管能否畅达以及引流液的颜色、性状、量。 4.肝功及各项生化指标。 （二）护理重点

术前

1.肝癌病人按期丈量腹围、体重。

2.遵医嘱赐予保肝、抗感染、改良凝血的药物。完美术前准备，禁用碱性溶液灌肠。

3.发热病人履行发热护理惯例。

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4。做好饮食护理，有腹水者低盐饮食。 5.做好有关知识健康指导。术后 1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.遵医嘱中断吸氧，赐予止血、保肝、降血氨的药物及营养支持。

3.依据病情取适合体位，术后 24 小时卧床歇息，勿过早过多活动，防止肝创面和其余部位出血，引发肝昏倒。

4。保持伤口洁净干燥。

5.固定引流管，保持引流畅达。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 7.做好口腔、皮肤护理。

8.嘱病人食用平淡、 xx 的食品。

9.嘱病人防止做惹起腹压高升的动作如：强烈咳嗽、喷嚏、使劲排便等。 七、胰腺疾病

（一）察看重点

术前

1.胰腺损害有无休克的预兆征象如：面无人色、四肢湿冷、脉搏加速、血压降落、脉压变小、尿量减少等。

2.胰岛素瘤有无低血糖及发生频次和时间。 3.胰腺假性囊肿有无腹胀、恶心、呕吐。

4.胰腺癌及壶腹四周癌有无黄疸、低血糖、大小便次数、颜色及性状。 5.腹痛的性质、程度、时间及部位。

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6.浑身营养状况，进食种类及量。 7.生命体征。 术后

1.有无并发症如：出血、感染、符合口漏等。 2.皮肤、巩膜黄疸减退状况。

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 4.伤口溢出液的颜色、性状、量。 5.生命体征、尿量及血糖。 （二）护理重点

术前

1。胰腺损害病人遵医嘱禁饮食，赐予克制胰腺分泌或胰酶活性的药物治疗，完美术前准备，嘱病人卧床歇息。

2.胰岛素瘤病人，嘱其随身携带含糖食品。

3.有黄疸时，嘱病人禁用粗拙的毛巾和刺激性强的肥皂和洗浴液。 4.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.遵医嘱赐予止血、抗感染、克制胰腺分泌或胰酶活性药物治疗。必需时使用胰酶代替剂及脂溶性维生素。

3.依据病情取适合体位，如：半卧位，利于引流。 4.保持伤口洁净干燥。

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5.固定引流管，保持引流畅达。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 7.做好口腔、皮肤护理。

8.嘱病人食用低脂食品，每天脂肪量小于

40 克，少许多餐。

9.做好有关知识健康指导。八、胃、十二指肠疾病 （一）察看重点 术前

1.有无上消化道出血偏向如：呕血、黑便。

2.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状。腹痛的时间及连续时间。 3.浑身营养状况，进食种类及量。 4.生命体征。 术后

1.生命体征、意识、尿量。

2.有无并发症如：出血、符合口漏、胃排空阻碍、阻塞等。 3.进食后有无上腹饱胀、钝痛和呕吐等。

4.有无倾倒综合症如：进食后心悸、出汗、浑身无力、面无人色、腹泻等。 5.伤口溢出液的颜色、性状、量。

6.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

术前

1.遵医嘱赐予止血、抑酸药物；完美术前准备。

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2.幽门阻塞病人赐予 3%高渗盐水 300~500毫升洗胃。 3.胃癌病人每周测体重。

4.xx 病人食用 xx 和少渣食品。 5.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.遵医嘱赐予止血、抑酸药物及肠内外营养支持治疗。 3.依据病情取适合体位，如：半卧位，鼓舞早期活动。 4.保持伤口洁净干燥。

5.固定引流管，保持引流畅达。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 7.做好口腔、皮肤护理。

8.遵医嘱拔出胃管当天少许饮水或米汤 20 毫升 / 次，第二日进半量流质饮食，每次 50~80 毫升，第三日进全量流食，每次 100~150 毫升；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第四日可进半流食，如稀饭；第 10~14 日可进软食。少许多餐，每天 5~6 次，每次 200 毫升左右。进食渐渐由流食过渡至半流食，饮食宜准时定量，少食产气、腌制食品，防止生、冷、硬和刺激性食品。

9.倾倒综合症病人，嘱其防止食用过甜、过咸、过浓的流食，宜食低碳水化

合物、高蛋白食品；餐时饮水喝汤；进食后平卧或左边卧位

10~20 分钟。

10.做好有关知识健康指导。九、小肠疾病 （一）察看重点

术前

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1.有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排气排便。

2.有无排便状况的改变如：粘液脓性、血水样、果酱样便及腹泻等。 3.生命体征。

4.浑身营养状况，进食的种类及量。 术后

1 腹部体征，肛门恢复排气排便时间。

2.有无并发症如：出血、感染、阻塞、符合口漏等。 3.伤口溢出液的颜色、性状、量。

4.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 5.生命体征。 （二）护理重点

术前

1.肠穿孔病人 xx 医嘱赐予抗感染药物。

2.完美术前准备，术前晚及术晨洁净灌肠。肠破碎、肠穿孔病人禁灌肠。 3.依据病情取适合体位，肠破碎者严禁任意挪动，休克者取休克体位。 4.肠破碎、肠穿孔、肠阻塞病人禁饮食；无肠阻塞者，术前

流质食品、口服肠道不汲取的抗生素，术前

2 天进流质饮食。

3 天食用少渣半

5.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.依据病情取适合体位，如：半卧位，鼓舞早期活动。

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3.xx 医嘱赐予抗感染、营养支持治疗。

4.有腹痛、腹胀、呕吐等症状时，遵医嘱胃肠减压、禁饮食，使用促使肠道蠕动的治疗举措。

5.有肠瘘时，履行肠瘘护理惯例。 6.保持伤口洁净干燥。

7.固定引流管，保持引流畅达。

8.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。

9.做好口腔、皮肤护理。 10.遵医嘱拔出胃管后，赐予温开水或全流质食品 50~80 毫升 / 次，若 2 小时后无显然腹痛、腹胀等不适，可连续进流质饮食。嘱少许多餐，防止食用产气食品。

11.做好有关知识健康指导。十、腹膜和腹腔感染 （一）察看重点

术前

1.有无腹膜刺激征如：压痛、反跳痛、腹肌紧张等。 2.生命体征重点是体温、血压变化。

3.有无休克先期表现如：面无人色、四肢湿冷、脉搏加速、血压降落、脉压变小、尿量减少等。

术后

1.腹部体征及体温变化。

2.伤口溢出液的颜色、性状、量。

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

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术前

1.遵医嘱赐予抗感染药物，完美术前准备。 2.发热时履行发热护理惯例。

3.依据病情取适合体位如：有腹腔积液时取半卧位。 4.做好饮食护理，必需时禁饮食。 5.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。。

2.依据病情取适合体位，如：半卧位，鼓舞早期活动。 3.保持伤口洁净干燥。

4.固定引流管，保持引流畅达。

5.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 6.做好口腔、皮肤护理。7.嘱病人淡、 xx 饮食。 8.做好有关知识健康指导。 十一、阑尾疾病

（一）察看重点

术前

1.腹痛的部位、特色、性质。

2.有无寒战、高热、恶心、呕吐等症状。 3.生命体征。 术后

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1.伤口溢出液的颜色、性状、量。

2.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

术前

1.遵医嘱赐予止痛、抗感染药物，完美术前准备。 2.发热时履行发热护理惯例。 3.急性发生期病人禁饮食。 4.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。。

2.依据病情取适合体位，指导病人早期活动。 3.保持伤口洁净干燥。

4.固定引流管，保持引流畅达。 5.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。

6.嘱病人食用平淡、 xx 饮食。 7.做好有关知识健康指导。 十二、胆道疾病

（一）察看重点

术前

1.腹痛诱因、部位、性质及有无寒战、发热、恶心、呕吐等症状。 2.有无黄疸及程度；大小便次数、量级颜色。

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3.急性阻塞性化脓性胆管炎病人有无感染性休克表现如：神志冷淡、浮躁、谵妄或嗜睡等。

4.肝功、凝血功能及生命体征变化。 5.浑身营养状况，进食种类及量。 术后

1 腹部体征及 .皮肤、巩膜黄疸减退状况。 2.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 3.伤口溢出液的颜色、性状、量。 4.生命体征、尿量。 （二）护理重点

术前

1.遵医嘱赐予解痉、止痛、抗感染药物，完美术前准备。

2.有黄疸时，嘱病人禁用粗拙的毛巾和刺激性强的肥皂和洗浴液。 3.发热时履行发热护理惯例。

4.嘱病人食用低脂食品；急性阻塞性化脓性胆管炎病人禁饮食。 5.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.依据病情取适合体位，如：半卧位，利于引流。 3.保持伤口洁净干燥。

4.固定引流管，保持引流畅达。

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5.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 6.做好口腔、皮肤护理。

7.嘱病人食用低脂肪、高蛋白、高维生素、易消化食品，防止食用油腻食品及饱餐。

8.做好有关知识健康指导。 十三、肠瘘

（一）察看重点

术前

1.有无腹膜刺激征如：压痛、反跳痛、腹肌紧张等。 2.有无浑身中毒症状如：寒战、高热、呼吸急促等。 3.瘘口状况露出液的颜色、性状、量。 4.浑身营养状况，进食种类及量。 5.生命体征。 术后

1.有无腹腔感染的症状如：腹痛、腹胀、恶心等。 2.伤口溢出液的颜色、性状、量。

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

4.生命体征。

术前

1.遵医嘱赐予抗感染、克制消化液分泌的药物及肠内外营养支持治疗。 2.完美术前准备，术日晨行洁净灌肠。

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3.xx 医嘱输回消化液，严格无菌操作。

4.妥当固定引流管，采纳腹腔连续负压吸引的方法充足引流，保持引流通

畅。

5.保持瘘口四周皮肤洁净干燥，加用护架。 6.依据病情取适合体位如：小于

30°的半卧位。

7.指导病人术前 3 天食用少渣半流食品，术前 2 天食用无渣流质食品，术前一天禁饮食。

8.发热时履行发热护理惯例。 9.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。。

2.依据病情取适合体位，如：半卧位，鼓舞早期活动。 3.保持伤口洁净干燥。

4.固定引流管，保持引流畅达。

5.采纳有效方法缓解痛苦如：使用镇定、止痛剂。 6.做好口腔、皮肤护理。

7.嘱病人防止食用刺激性强的食品。 8.做好有关知识健康指导。 十四、破伤风

（一）察看重点

1.有无肌痉挛、呼吸困难、窒息或肺部感染等。

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2.痉挛发生的连续时间、间隔时间、严重程度。 3.有无 xx 受限及进食状况。 4.生命体征、意识、尿量。

5.伤口溢出液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

1.遵医嘱使用 TAT、镇定、解痉、抗感染、降温药物。

2.辅助病人准时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道畅达。必需时气管切开，人工辅助呼吸。

3.抽搐是使用适合的牙垫防备舌后坠及舌咬伤。

4.床旁备急救物件：气管切开包、压舌板、舌钳、张口器、牙垫、手电筒、静脉切开包、氧气、吸痰器及急救药品。

5.严格履行隔绝制度。保持环境寂静，护理操作集中进行，防止强光刺激。 6.使用带护栏的病床，必需时加用拘束带拘束病人，防备坠床或自我损害。 7.按期检查膀胱充盈程度，必需时导尿。 8..保持伤口洁净干燥。 9.做好口腔、皮肤护理。

10.嘱病人食用平淡、易消化的食品，少许多餐。 11.做好有关知识健康指导。 十五、腹腔闭合性损害

（一）察看重点

1.腹痛程度及范围。

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2.有无休克先期表现如：面无人色、四肢湿冷、脉搏加速、血压降落、脉压变小、尿量减少等。

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

1.xx 医嘱赐予止血、抗感染药物。

2.绝对卧床歇息，严禁任意挪动病人，休克病人采纳休克体位。 3.遵医嘱禁饮食，达成各项治疗、术前准备。 4.固定引流管，保持引流畅达。

5.做好有关知识健康指导。十六、消化道穿孔 （一）察看重点

1.腹痛部位、性质、程度、范围及陪伴症状等。 2.胃肠减压能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 3.生命体征。 （二）护理重点

1.遵医嘱赐予抗生素、抑酸药物、解痉药物。 2.遵医嘱禁饮食，达成各项治疗、术前准备。 3.固定胃管，保持引流畅达。 4.发热时履行发热护理惯例。 5.做好有关知识健康指导。

6.如行手术治疗，胃十二指肠穿孔者同胃十二指肠疾病护理惯例；小肠穿孔

者同小肠疾病护理惯例。十七、乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤、乳腺内乳头状瘤）

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（一）察看重点

术前

生命体征

术后

1.生命体征

2.伤口溢出液的颜色、性状、量

3.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

术前

xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.严禁患侧卧位，防止压迫及牵拉伤口。 3.保持伤口洁净干燥。

4.固定引流管，保持引流畅达。 5.一般饮食。

6.嘱病人早期患侧上肢防止使劲过分和上举。

7.嘱“多发导管内乳头状瘤 ”的病人遵医嘱按期复查。十八、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌、乳腺瘤子、乳腺 Paget’s病）

（一）察看重点

术前

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1.心理反响。 2.生命体征。 术后

1.患侧上肢远端血液循环状况。 2.胸带、伤口敷料加压包扎状况。 3.生命体征。

4.伤口溢出液的颜色、性状、量

5.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 6.有无并发症如：双下肢深静脉血栓形成。 （二）护理重点

术前

1.居心理阻碍者赐予心理劝导。

2.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.患侧上肢内收屈曲于胸前并用三角巾及胸带固定制动，肩部及上臂下垫一软枕。

3.指导病人进行患侧上肢功能锻炼：依据指、腕关节 ——肘关节 ——肩关节的序次进行。 4.严禁在患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。

5.xx 医嘱取半卧位或 xx 位。

6.保持胸带、伤口敷料加压包扎状态。

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7.固定引流管，保持引流畅达。

8.保持负压引流连续有效的负压状态。

9.指导病人做双下肢运动，预防下肢深静脉血栓形成。 10.做好基础护理。 11.一般饮食。

12.做好有关知识健康指导。 十九、急性乳腺炎

（一）察看重点

1.乳房局部红、肿、热、痛程度及能否形成脓肿。 2.生命体征重点注意体温变化。 3.白细胞计数及分类变化。

4.切口引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

1.患乳暂停哺乳，准时用吸乳器吸净或用手挤净乳汁以防乳汁淤积。 2.用宽松的胸罩托起乳房，减少痛苦和肿胀。 3.遵医嘱局部热敷、药物外服及抗菌药物治疗。 4.发热者履行发热护理惯例。

5.脓肿切开者保持引流畅达，准时改换切口敷料。 6.一般饮食。

7.做好有关知识健康指导。二十、乳腺导管扩充症 （一）察看重点

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急性期

1.乳房局部红、肿、热、痛程度及能否形成脓肿。 2.体温、脉搏及白细胞计数变化。 3.切口引流液的颜色、性状、量。 亚急性期

同乳腺良性肿瘤。

慢性期

瘘口四周皮肤状况及渗液的量、颜色。

（二）护理重点

急性期

1.用宽松的胸罩托起乳房，以减少痛苦。

2.遵医嘱应用抗菌药物。 3.脓肿切开者保持引流畅达，准时改换切口敷料。 4.嘱病人食用平淡饮食，防止食用辛、辣等刺激性食品。 5.做好有关知识健康指导。 亚急性期

同乳腺良性肿瘤。

慢性期

1.准时改换瘘口敷料。

2.教会病人家中进行瘘口自我护理。

3.嘱病人食用平淡饮食，防止食用辛、辣等刺激性食品。 4.做好有关知识健康指导。

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二十一、结肠癌

（一）察看重点

术前

1.有无肠道刺激症状如：连续性腹部隐痛、腹泻、粪便带脓血和粘液等。 2.有无肠阻塞症状如：阵发性绞痛、腹胀等。 3.有无贫血、消瘦、乏力、低热等。 4.生命体征。

5.浑身营养状况。 术后

1.腹部体征、肠蠕动恢复排气、排便时间。 2.造口状况。

3.有无并发症如：出血、感染、阻塞、符合口漏等。 4.伤口溢出液的颜色、性状、量。

5.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 6.生命体征。 （二）护理重点

术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。

2.做好术前肠道准备。术前一天口服药物洁净肠道，肠阻塞病人禁用；术晨洁净灌肠。

3.腹痛、腹胀的病人绝对卧床歇息。

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4.指导营养不良的病人食用高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，口服肠内营养剂。

5.贫血的病人，遵医嘱赐予输血对症支持治疗。

6.指导病人练习床上大小便，掌握有效的咳嗽技巧。 7.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.做好造口护理，正确改换造口袋，保持造口四周皮肤洁净干燥，可使用造口护肤粉。

4.麻醉清醒后取半卧位，抬高床头 30°~45°，术后 24 小时床上活动， 48 小时适合下床活动。

5.保持伤口洁净干燥。

6.固定引流管，保持引流畅达。

7.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。 8.做好口腔、会阴护理。

9.嘱病人肠蠕动恢复后进食，注意增补高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，忌食辛辣刺激性食品。造口病人防止摄取产气类食品。

10.术后需要化疗者，遵医嘱履行化疗护理惯例。 11.做好有关知识健康指

导。

二十二、直肠癌

（一）察看重点

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术前

1.有无便血、腹泻、便秘、里急后重、排便不尽感等排便习惯的改变。 2.有无腹痛、腹胀、排便困难等。

3.有无尿道刺激征、排尿困难，骶尾部、会阴部连续性剧痛、坠胀感等。 4.浑身营养状况。 术后

1.腹部体征、肠蠕动恢复排气排便时间。 2.造口状况。

3.有无并发症如：出血、感染、阻塞、符合口漏等。 4.腹部伤口和骶尾部伤口的愈合状况。

5.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 6.生命体征。 （二）护理重点

（同结肠癌护理重点）

术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。

2.做好术前肠道准备。术前一天口服药物洁净肠道，肠阻塞病人禁用；术晨洁净灌肠。

3.腹痛、腹胀的病人绝对卧床歇息。

4.指导营养不良的病人食用高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，口服肠内营养剂。

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5.贫血的病人，遵医嘱赐予输血对症支持治疗。

6.指导病人练习床上大小便，掌握有效的咳嗽技巧。 7.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.做好造口护理，正确改换造口袋，保持造口四周皮肤洁净干燥，可使用造口护肤粉。

4.麻醉清醒后取半卧位，抬高床头 30°~45°，术后 24 小时床上活动， 48 小时适合下床活动。

5.保持伤口洁净干燥。

6.固定引流管，保持引流畅达。

7.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。 8.做好口腔、会阴护理。

9.嘱病人肠蠕动恢复后进食，注意增补高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，忌食辛辣刺激性食品。造口病人防止摄取产气类食品。

10.术后需要化疗者，遵医嘱履行化疗护理惯例。 11.做好有关知识健康指导。二十三、直肠阴道瘘 （一）察看重点

术前

1.xx 有无排气、溢粪现象。

2.瘘口小或肛门狭小时慢性不完整性肠阻塞症状，如：腹痛、腹胀。

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3.瘘口大时排便地点异样、排便痛苦和粪便变形。 4.会阴部皮肤状况。 术后

1.生命体征。

2.排尿、排便状况。 3.造口状况。

4.伤口溢出液的颜色、性状、量。

5.引流管能否畅达及引流液的颜色、性状、量。 （二）护理重点

术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。 2.保持会阴洁净。

3.做好有关知识健康指导。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.做好造口护理，正确改换造口袋，保持造口四周皮肤洁净干燥，可使用造口护肤粉。

4.依据病情取适合体位，指导早期下床活动。 6.固定引流管，保持引流畅达。

7.做好会阴、皮肤护理，保持会阴部洁净干燥。

5.保持伤口洁净干燥。

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8.嘱病人术日禁食，术后 1~4 日进少渣饮食，术后 5 日口服缓泻剂，保持大便畅达。忌食辛辣刺激性食品，造口病人防止进食产气类食品。

二十四、痔

（一）察看重点

术前

1.有无便血和痔块脱出症状。

2.有无肛门不适、湿润、局部瘙痒感。

3.有无血栓、感染和嵌顿，并伴有肛门剧痛。 4.长久出血者由于贫血。 术后

1.生命体征。

2.排尿、排便状况及大小便的颜色、性状、量。 3.伤口溢出液的颜色、性状、量。 4.伤口痛苦状况。 （二）护理重点

术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。 2.保持肛周洁净。

3.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。

4.贫血的病人，遵医嘱赐予输血对症支持治疗。 5.指导病人正确坐浴。

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术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.术后 6~8 小时未自然排尿，且膀胱显然充盈者，遵医嘱赐予留置导尿。 4.依据病情取适合体位。 5.保持伤口洁净干燥。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。

7.做好会阴护理；嘱便后用温水冲洗肛周，保持肛周洁净干燥。

8.嘱病人多吃蔬菜水果和粗纤维食品，多饮水，忌食辛辣刺激性食品。 9.指导病人正确坐浴。

10.见告病人防止久站、久坐、久蹲，如发生肛门狭小，应提早行扩肛治

疗。

二十五、肛裂

（一）察看重点

术前

1.排便时肛周内炙烤样或刀割样强烈痛苦。 2.粪便干结、排便费劲，伴有便秘。 3.有无便血。

4.肛周皮肤状况。 术后

1.生命体征。

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2.排尿、排便状况及大小便的颜色、性状、量。 3.伤口溢出液的颜色、性状、量。 4.伤口痛苦状况。 （二）护理重点

术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。

2.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。 3.指导病人多吃蔬菜水果和粗纤维食品，多饮水，纠正便秘。

4.保持肛周洁净

5.指导病人正确坐浴。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.术后 6~8 小时未自然排尿，且膀胱显然充盈者，遵医嘱赐予留置导尿。 4.依据病情取适合体位。 5.保持伤口洁净干燥。

6.采纳有效方法缓解痛苦如：使用止痛药。

7.做好会阴护理；嘱便后用温水冲洗肛周，保持肛周洁净干燥。

8.嘱病人多吃蔬菜水果和粗纤维食品，多饮水，忌食辛辣刺激性食品。 9.指导病人正确坐浴。

10.见告病人防止久站、久坐、久蹲，术后

3 天指导病人进行提肛运动。

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二十六、肛瘘

（一）察看重点

术前

1.肛周有几个外口，分泌物的性质，如：脓性、血性或粘液性，局部有无瘙痒感及湿疹。

2.较大的高位肛瘘外口时注意粪便随和体排出状况。 3.肛周痛苦状况。 4.排便状况。 术后

1.生命体征。

2.排尿、排便状况。

3.伤口溢出液的颜色、性状、量。（二）护理重点 术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。 2.保持肛周洁净

3.指导病人正确坐浴。

4.见告病人多吃蔬菜水果，多饮水，纠正便秘。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.术后 6~8 小时未自然排尿，且膀胱显然充盈者，遵医嘱赐予留置导尿。

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4.依据病情取适合体位。 5.保持伤口洁净干燥。

6.做好会阴护理；嘱便后用温水冲洗肛周，保持肛周洁净干燥。

8.嘱病人术后食用软食，多食蔬菜水果，多饮水，忌食辛辣刺激性食品。 9.指导病人正确坐浴。

10.见告肛瘘挂线的病人每 5~7 天收紧药线，直至药线零落。术后 5~10 天每天扩肛一次。

二十七、直肠肛管四周脓肿

（一）察看重点

术前

1.肛周局部能否红肿、发硬，压痛显然，有无连续跳动性痛苦。

2.坐骨肛管空隙脓肿病人早期有无寒战高热、乏力、纳差、恶心等浑身表现，患处有无显然跳痛感。

3.骨盆直肠空隙有无脓肿如：连续高热、恶心、头痛、会阴直肠坠胀感、排便不尽感。 4.有无排尿困难。

5.生命体征。 术后

1.生命体征。

2.排尿、排便状况。

3.脓肿切开引流者，注意伤口溢出液的颜色、性状、量，有无肛门坠胀感。 4.伤口痛苦状况。 （二）护理重点

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术前

1.xx 医嘱达成各项治疗、术前准备。 2.发热者履行发热护理惯例。 3.保持肛周洁净

4.采纳有效方法缓解痛苦如：穿刺抽脓、切开引流等。 术后

1.依据 xx 方式履行 xx 护理惯例。

2.xx 医嘱赐予对症支持、抗感染治疗。

3.术后 6~8 小时未自然排尿，且膀胱显然充盈者，遵医嘱赐予留置导尿。 4.发热者履行发热护理惯例。 5.依据病情取适合体位。 6.保持伤口洁净干燥。

7.采纳有效方法缓解痛苦，如：使用止痛药。

8.做好会阴护理；嘱便后用温水冲洗肛周，保持肛周洁净干燥。 9.嘱病人多食蔬菜水果等粗纤维的食品，忌食辛辣刺激性食品。 10.指导病人正确坐浴。

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