中共_______________党委：
本人__________(_____学院_____届毕业生，中共党员)因工作在外地，无法亲自办理党组织关系转移有关事宜，现委托何__________代为办理。被委托人身份证号：
委托人签名：
被委托人签名：
_____年 _____月 _____日
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