医疗事故责任纠纷判决书

来源：爱go旅游网

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：___________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　1、患者基本情况：

　　姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住址：_______________

　　身份证号：______________________ 住院号：_____________________

　　疾病诊断：________________________________________________________

　　治疗结果：________________________________________________________

　　2、支付数额：合计：*元

　　3、付款时间：*年*月*日

　　4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：患者

　　日期：日期：

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