申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________
被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
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