致： (造价咨询单位全称)
我方于至期间已完成了工作，根据施工合同条款的规定，现申请支付本期的工程款额为(大写) (小写)，请予以复核和确认，并在支付证书签发后按合同规定时间内支付。具体细目如下：
1、累计已完工程价款
2、累计已实际支付的工程价款
3、本期间已完工程价款
4、本期间完成的零星工作项目价款
5、本期间应支付的预留金价款
6、本期间应支付的工程变更价款根据第59条和第60条
7、本期间应支付的安全防护、文明施工措施费根据第64条
8、物价和后继法律法规的调整价款根据第61条
9、本期间应扣除的误期赔偿费根据第56条
10、本期间应扣回的预付款根据第63条
11、本期间应扣留的质量保证金根据第68条
12、本期间应支付或扣回(留)的其它款项
承包人(章)：
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