办理《出生医学证明》授权委托书 委托人:
性别:
出生年月:
有效身份证件类别: 身份证 有效身份证件号码:
联系电话:
受托人:
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与委托人关系:
委托人因不能亲自来
医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。 凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。 委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名:
受托人签名:
年 月 日 年 月 日
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