甲方：_____(赠与方)
乙方：_____(受赠方)
双方根据的规定，就赠与事项达成协议如下：
1、甲方将_____赠与乙方
(赠与物的名称、数量、质量)
2、甲方将于_____(时间)在_____(地点)将赠与物交付给乙方。
3、甲方承担_____的责任义务
4、甲方享有_____权利(明确甲方的撤销权及行使撤销权的情形)
5、乙方应于_____(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6、其它
甲方：_____签字：_____盖章：_____
住址：_____电话：_____
乙方：_____签字：_____盖章：_____
住址：_____电话：_____
___年___月___日
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