委托人姓名(或单位名称)
所在地址:
法定代表人或者代表人姓名:____ 职务:____
受委托人姓名:____ 职务:____ 工作单位:____住址:____电话:________
现委托上列受委托人____在我单位与____因____纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下:____________
委托代理时间为:____________
委托人或单位(盖章):_________
法定代表人(签名):_________
签订地点:____________
_____年____月____日
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