年 月 日，由 （召集人）召集全家人在座，邀请证明人 ， 一起，就 （已故的原土地权利人）遗留的`房屋及宅基地使用权继承一事进行协商。经协商一致，同意该处房屋及宅基地使用权由继承， 同意将该处房屋占用范围内的宅基地使用权确权登记在名下，其他法定继承人放弃继承权。
证明人签字：
所有法定继承人（配偶、父母、子女）签字：
年 月 日
证明
兹证明我村 （原土地使用者）已于 年 月去世，其父 在世（或去世），母 在世（或去世）其配偶 在世（或去世），共有在世子女 人，分别是 ， ， ， ， 。 特此证明
莱阳市 镇（办、开发区） 村民委员会
（公章）
村主任：
年 月 日
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