______居委会：
本人叫___(身份证________)，女，____年_月__日生于广东__，户口在_____，于20__年_月_日与___初婚，并于20__年_月_日在__人民医院生一儿子，名为___。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理__的落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：___
20__年_月_日
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