兹证明我辖区(村乡、镇)(男女，x年x月x日出生)于x年x月x日在(地点)因死亡，与其配偶(男女，x年x月x月x日出生)婚后只生育有x个子女：(男女，x年x月x月x日出生)、(男女，x年x月x月x日出生)、(男女，x年x月x月x日出生)，有(无)收养子女，其父亲为(男，x年x月x日出生，已故的须注明死亡时间及地点)，其母亲为(女，x年x月x日出生，已故的须注明死亡时间及地点)。
没有需要(死者姓名)生前需要扶养的其他人。
(盖章)
出证人：(签名)
x年x月x日
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