___保险股份有限公司上海分公司：
本单位一辆牌照为_________________车辆在你公司投保机动车辆保险，保险单号为______________。该车于_______年___月___日发生的事故已向你司提出索赔申请，现委托你司将该案的赔款直接划付给___汽车销售服务有限公司。
委托人（被保险人）公章：_____________
日期：_______年_____月_____日
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