委托人：
受委托人：
在委托人与一案中，特聘请为本案的特别授权代理人。
代理人的'代理权限：代为调查取证，代为申请信息公开，代为提起权属争议调查申请，代为提起违法查处申请，代为向有关部门进行控告、申诉，代为申请协调、裁决、听证、代为提起行政复议申请、代为起诉、承认、变更、放弃诉讼请求、进行和解、调解、代为提起上诉，代为出庭，代为出席听证会，代收相关文书材料等特别授权代理；
代理人的代理期限：自20xx年xx月xx日起至上述代理事宜办理终结止。
委托人（盖章、签名）：
受托人（签名）：
受托日期：xx年xx月xx日
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