尊敬的老师：
我是_____ 级__________ 班学生________学号_________________________因________________________________________ 原因， 需请假_____ 日，从_____年 月 日_____(星期_____)到_____年 月 日__(星期_____)。特恳请老师批准!
家长电话：______________
请假人：____________
请假申请时间：____________________
班主任签名：________________
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