行政复议表格式

来源：爱go旅游网

　　申请人：_________________

　　住所地：_________________

　　法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。

　　委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________。

　　住所地：_________________。

　　法定代表人：_________________，职务：_________________。

　　行政复议请求

　　1、要求撤销被申请人作出的······行政行为;(或确认被申请人作出的······行政行为违法)

　　2、(其他复议请求)

　　事实和理由

　　一、

　　二、

　　此致

　　威海市

　　申请人：_________________(盖章)

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

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