_____村(社区)委员会：
我是___乡(镇)___村(社区)___组村民，身份证号码是：_______ ，现年__岁，全家__口人，系____ 对象(城镇低保/城镇优抚/城镇三无/城镇其他困难家庭/农村低保/农村优抚/农村五保/农村其他困难家庭)，现代表我家庭申请崇州市城乡困难群众临时救助，申请原因：
我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实，绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助。如有任何隐瞒或与实际情况不符，我愿立即终止申请办理;如已申请成功，我愿立即退出救助资格，退回已发款物;因此所造成的后果概由自己负责。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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