申请人名称（姓名）：__________
电话：________________________________________
申请人身份证：________________________________________
行政许可证件名称：________________________________________
委托事项：代为申请行政许可，并领回行政许可证件。
代理人的'名称（姓名）：__________
电话：__________
代理人身份证：__________
代理权限：
（1）提供受理机关所需的材料；
（2）根据受理机关的要求补正；
（3）签收有关文书和证件，并转送申请人。
委托期限：自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日
申请人（签字或盖章）：
日期：__________年__________月__________日
代理人（签字或盖章）:
日期：__________年__________月__________日
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