请假人姓名
系 别 班 级
请假理由
详细目的地
目的地联系电话
出 发时间
返校时间
请假天数
个人联系电话
家庭联系电话
由于请假造成的误课、缺考、安全事故等一系列责任由本人负责承担。
本人签字：
日 期： 年 月 日
班主任意 见
签字：
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